Люди с паническими атаками склонны контролировать
все, в том числе и психотерапию. Признавая эту особенность, с целью
снижения уровня тревожности и прояснения особенностей
терапевтического процесса, в поддержку моим клиентам настоящим,
бывшим и будущим, я публикую эту статью.
Поводом для ее написания послужила моя защита на
супервизорской ступени Московского Гештальт Института в 2012 г.
Изначально это был мой анализ десятилетней психотерапевтической
практики работы с людьми, страдающими паническими атаками. С тех
пор мой опыт работы продолжал расширяться, и статья,
соответственно, претерпела некоторые изменения.
Клиенты с симптомом «панические атаки» (ПА) часто приходят ко
мне в терапию. У них есть похожие черты – они крайне вежливы,
сдержаны, подчеркнуто культурны, осторожны в высказываниях, вплоть
до страха, как бы не сказать лишнее. Характерно, что все они
сначала обращаются к врачу, так как их пугают вегетативные
симптомы, возникающие на фоне тревоги: тахикардия, удушье,
внутренняя дрожь, колики в животе, ком в горле и т.д. Часто такие
клиенты проходят разностороннее медицинское обследование. Приходя
ко мне с медицинским заключением о том, что они физически здоровы,
люди все равно какое-то время не могут поверить, что в основе их
недуга лежат психологические, а не соматические проблемы. Тревога
гонит их перепроверять сказанное психологом и врачами. И не
мудрено, ведь в момент приступа у человека возникает
страх смерти, а после приступа – страх его повторения, т.е. страх
страха!
В моем опыте временные рамки терапии панических атак и
панических расстройств расширяются от трех месяцев до трех лет. Что
касается выбора стратегии терапии, то я поступаю следующим образом.
На первой встрече стараюсь доступным для человека языком рассказать
о панических атаках и механизме их развития.
Панические атаки – это не заболевание, а
психоэмоциональное расстройство, в основе которого лежат
психологические проблемы.
Клиенту важно понимать, как возникает приступ паники.
На фоне сильной тревоги возбуждение, сопутствующее
эмоциональному переживанию, проходит по телу искаженным путем.
Вместо того чтобы направляться в поперечнополосатую мускулатуру,
отвечающую за движение, нервный импульс проходит в гладкие мышечные
ткани, т.е. в вегетативную нервную систему, которая не может
контролироваться человеком сознательно. Отсюда – вегетативные
реакции, пугающие человека. Но ведь когда-то этот человек обходился
без ПА? Следовательно, он может вернуться к этому опыту! Если он
каким-то образом научился пускать свое возбуждение по вегетативным
волокнам вместо двигательных, то, научившись замечать и
дифференцировать свое возбуждение, он сможет направлять его в
движение или в иную активность
.
Такая информация, во-первых, успокаивает клиента, значительно
понижает уровень страха. Клиенту важно понимать, что
приступ паники не угрожает его жизни. Во-вторых,
данной информацией я разделяю с клиентом ответственность за ход
терапии. Клиент впервые задумывается о том, что в борьбе с его
недугом что-то зависит от него. Удивляется, немного радуется, но
больше сомневается, получится ли, опять-таки не у него, а у
меня.
Далее мы говорим о возможных целях и методах терапии ПА, чтобы
клиент мог выбрать между симптоматической и глубинной
терапией. Симптоматическую терапию
отчасти начинает врач, назначает препараты, рассказывает о
профилактике и поведении во время приступа. Если клиент выбирает
работать в терапии только с симптомом, я помогаю ему обнаружить, на
что он может опираться, чтобы самостоятельно справляться с
приступами паники. Это, так называемые, внутренние опоры:
1) Опираться на собственное тело, регулировать дыхание и
сердечный ритм, используя разные дыхательные методики.
2) Дифференцировать и вербализовать свои ощущения в теле,
которые пугают. Когда ощущениям даются названия, они становятся
понятными и не так страшат.
3) Соблюдать стабильный режим и питание, т.к. отдохнувшее тело
выдает меньше неприятных ощущений.
4) Соблюдать и поддерживать баланс между физической
активностью (создание умеренных аэробных нагрузок) и расслаблением
(с помощью определенных телесных практик).
Эти опоры уже позволяют снизить остроту приступов и уменьшить
их частоту.
В моей практике был случай, когда клиентке Г. хватило одной
такой встречи, по сути – консультации. После этого она сообщила,
что ей стало гораздо легче от мысли, что от панических атак не
умирают, и что у нее получается справляться с приступами, регулируя
дыхание.
В некоторых случаях работа непосредственно с симптомом
оказывается эффективной. Так, например, у клиента С. возникли ПА
вследствие тяжелого выхода из наркоза и переживания состояния
временной обездвиженности. В процессе работы с этой
психотравмирующей ситуацией клиенту удалось завершить ряд
внутренних психологических процессов, связанных с операцией, с
отношениями с врачами и персоналом. Отдельная сессия была посвящена
восстановлению произвольной двигательной активности тела. У этого
клиента приступы прошли через 10 встреч.
Глубинная терапия
ПА направлена на внутреннюю работу, связанную с
психологическими особенностями человека, проявляющимися в способах
организации контакта, влияющих на возникновение ПА. А также на
выстраивание внутренних психологических опор. Из-за повышенной
тревожности клиент с трудом представляет, как это может ему помочь.
Я предлагаю для начала 10 встреч с тем, чтобы человек сам
почувствовал и заметил, что к чему.
В работе с паническими атаками я опираюсь на следующие идеи
гештальт-терапии.
Основной фон данного заболевания – тревога. Смысл тревоги –
сдерживаемое возбуждение. В идеале любое возбуждение должно быть
реализовано в последующее действие. В симптоме ПА есть процесс
возбуждения, направленный на изменение, и процесс торможения,
направленный на сохранение статус-кво. Таким образом, тревога – это
возбуждение без последующего действия, для которого все это
предназначалось. Процесс возбуждения связан с обретением автономии,
а процесс торможения – с сохранением принадлежности. Этот процесс
хорошо проиллюстрировать на примере вождения автомобиля. Чтобы
поехать, водитель должен запустить двигатель, включить передачу,
нажать на педаль газа – и автомобиль поедет. Теперь представьте,
что давя на газ, одновременно второй ногой водитель с такой же
силой жмет на тормоз. Что происходит? Задние колеса вращаются, аж
дымят, передние – намертво стопорят движение вперед. Мотор ревет,
машина начинает бешено вращаться по кругу…
Таким образом, паника – это возбуждение от новых
перспектив, требующих ухода от прежних установок, привычек и
принадлежностей. В будущем – перспективы, в прошлом – старые опоры,
которые поддерживают, а в настоящем – паника.
Из причин и факторов, способствующих возникновению паники,
можно выделить следующие:
- страх неопределенного будущего при потере работы;
- смена места жительства;
- страх ошибки, осуждения;
- сопротивление заниматься нелюбимым делом;
- страх сепарации от родителей, самостоятельной жизни;
- страх делать что-то по-своему;
- усталость в ситуации ухода за тяжелым больным,
ребенком-инвалидом;
- страх расставания с нелюбимым партнером;
- страх разглашения тайны инцеста, хранение тайн;
- хронический стресс на работе;
- потеря близких, сужение круга людей, оказывающих
поддержку;
- переживание безвозвратных изменений в теле при возрастном
кризисе, после болезни, операции.
- страх сойти с ума или умереть, страх страха.
Итак, т
ревога становится паникой, когда есть сильное возбуждение,
необходимое для решительного шага, но при этом опоры недостаточно.
Старое уже не работает, а новых опор еще нет. Но двигать
клиента с ходу к новому опыту – только усиливать панику. По сути,
человеку необходимо научиться творчески приспосабливаться к среде,
находить и выбирать наиболее подходящие для него способы
взаимодействия с ней.
Однако парадокс заключается в том, что такие люди,
хоть и желают автономии и чего-то нового, но боятся отпустить
старое. Они, как бы, “зависают между”. Так, клиент М.
говорил: “Да, я жадный, я не хочу ничего терять и хочу всего нового
и побольше!” Желание держаться сразу за все, ощущение хрупкости там
и здесь вызывает панику. Человек, страдающий ПА, хочет выйти из
ситуации, не потеряв ничего. Но это невозможно, потери все равно
будут. Для того чтобы решиться шагнуть в новый опыт, необходимо
иметь достаточное количество внутренних опор.
1) формировать новые опоры, например, при потере близких
людей, работы, при смене места жительства;
2) находить возможности удовлетворять собственные потребности,
оптимально приспосабливаться в существующей ситуации. Для этого
необходимо иметь больше автономии. Человеку может быть тесно не
только территориально, но и психологически. Люди, страдающие ПА,
часто выстраивают свои личные отношения по принципу слияния с
партнером, учитывая и удовлетворяя в первую очередь потребности
других. У таких людей не хватает автономии, чтобы удовлетворять
свои потребности. Часто они даже не осознают свои личные
потребности, живут по принципу “все для тебя”.
В этом случае мы работаем над построением опор типа – чтобы не
было страшно заявить партнеру (родителю) о том, чего хочешь
сам.
Людям с ПА трудно делать выбор и что-то менять. Поэтому в
терапии значительную часть времени мы работаем над тем, чтобы
человек научился замечать, что происходит в конкретных ситуациях с
его ощущениями, эмоциями, мыслями. Мы разбираем, пересматриваем и
формируем ясные представления человека о своей личностной и
профессиональной идентичности. Такая кропотливая работа
способствует формированию внутренних опор, в результате чего
человек обретает ресурсы для изменений.
Опоры, с которыми работаем в терапии:
1.Опора на собственное тело.
Регулировка дыхания, восстановление умеренного сердечного
ритма. Физическое и эмоциональное центрирование.
2.
Вербализация телесных ощущений.
Когда ощущениям даются названия, они становятся понятными и не
так страшат.
3.
Поиск смысла симптома.
Когда паника обретает смысл, человек может связать ее со своей
личной историей. Это меньше его пугает – на это есть опора. С этим
можно дальше работать. Например, клиентка В. осознала, что с
появлением ПА ей пришлось вернуться в родительский дом. Но именно
этого она, оказывается, и хотела с тех пор, как родители ее
“отделили”, купив квартиру. Через полгода терапии она обнаружила
новые смыслы продолжающихся ПА – отдалиться от мужа из-за
нанесенной им обиды, с одной стороны. С другой – получать от него
дополнительную заботу и бережное отношение.
Приступы ПА для клиентки А. имели смысл в обеспечении
безопасности в социальных связях – на работе и в общественных
местах. Сдержанность, покладистость, уступчивость – качества,
благодаря которым девушка получала хорошее отношение от окружающих,
хоть в глубине души и страдала от ограничений самовыражения.
Энергия возбуждения и активности этой клиентки бессознательно
проявлялась в приступах. Данные примеры наглядно иллюстрируют идею
о том, что симптом является способом приспособления и коммуникации
в окружающей среде.
Прояснение желания клиента, чего он хочет, к чему стремится,
тоже может стать опорой. Когда желание становится явным и
заманчивым в плане перспективы, то легче оторваться от прежней
принадлежности и рискнуть. Например, клиентке Т. это помогло начать
процесс расставания с мужем-насильником. Успешная в социальном
плане женщина в возрасте 47 лет, панически боялась остаться одна,
расставшись с мучавшим ее мужчиной. Ей стало легче это сделать,
когда она увидела перспективу участия в новом проекте, знакомстве с
интересными людьми, признании окружающих. И еще женщина осознала
свое желание жить в комфорте и тишине в собственной квартире.
5. Опора на личные достижения и роли.
Кто ты есть уже сейчас? Мужчина, сын, муж, специалист, сколько
тебе лет, что можешь, чего достиг? То есть, возвращение собственной
идентичности. Это то, что нельзя отнять у человека, даже если он
рискнет сделать новый шаг.
Мне пришлось проделать длительную работу по восстановлению
идентичности с клиентом А., потерявшим работу в успешной и жестко
структурированной команде профессионалов. Он долго не мог себя
определять иначе, как малое звено, выполняющее отдельные функции в
системе. А. рассказывал о том, что он был успешен только благодаря
своему шефу, что без команды сотрудников он мало что может. Когда
этот проект свернулся, мужчина растерялся, не знал, куда себя
приложить и как жить дальше. По его словам – это был полный крах. В
процессе терапии выясняется, что он уже работает самостоятельно и
довольно успешно обеспечивает свою семью. Через какое-то время А.
также признает тот факт, что средств к существованию у него хватает
настолько, что он даже в состоянии оказывать материальную помощь
другим людям. Однако значения этому А. почему-то не придавал.
Постепенно этот клиент начал признавать, что он – талантливый
специалист в своей сфере деятельности. У него есть уникальные
качества, благодаря которым он успешно ведет дела в одиночку.
6. Опора на личные переживания.
Хранение тайн ведет к порче характера. Когда человеку
приходится скрывать какой-то факт из своей личной истории и
“замораживать” чувства, связанные с ним, это чревато соматическими
проявлениями, в частности в форме ПА. Так, клиентке В. в течение
нескольких лет пришлось терпеть сексуальные домогательства от
отчима, который полностью содержал их семью. Мать клиентки
боготворила его и ничего не замечала, или не хотела замечать.
Приступы ПА у В. заставили мать обратить внимание, что с дочерью
что-то не так, во-первых, а во-вторых, дали возможность дочери
рассказать кому-то о том, что происходит в семье. Терапевт оказался
первым человеком, кто готов был это слушать. Потребовалось время,
чтобы девушка смогла, превозмогая стыд, говорить о происходящем. И
еще больше времени понадобилось, чтобы В. смогла прикоснуться к
другим своим чувствам помимо стыда, связанным с отчимом, матерью и
другими домочадцами. Проживая боль, гнев, обиду, разочарование, В.
восстанавливала свою жизненность, обретала силу, необходимую ей для
“выживания” в сложившейся ситуации. Она смогла поговорить с
матерью, дать отпор отчиму, постепенно перестроить отношения с
другими домочадцами.
7. Опора на межличностные отношения.
Какие связи на данный момент времени есть у клиента:
дружеские, приятельские, коллегиальные. Разбираемся с тем, почему
были прерваны старые контакты. В чем они были ресурсными для него.
Кое-какие из них клиент восстанавливает, иногда обретает новые.
Обращаем внимание, как клиент организовывает межличностный контакт,
и в диалоге с терапевтом, и в своей жизни.
8. Опора на терапевтические отношения.
Клиенту важно понимать, что он важен терапевту, также как
терапевт важен для него. Даже если мы какое-то время не общаемся, я
все равно существую в его внутренней реальности. Он знает, что он
интересен и важен для меня. Со временем это помогало клиенту начать
строить новые связи и отношения.
В процессе развития клиентско-терапевтических отношений
понимание и доверие формируется постепенно и по-разному. Терапевту
часто приходится балансировать между сопереживанием клиенту по
поводу беспокоящего его симптома и возвращением ему ответственности
за его состояние. Со временем, в терапевтических отношениях у
клиента появляется ощущение безопасности и стабильности. На этом
этапе в контакте тоже могут возникать ситуации, возбуждающие и
продвигающие клиента. Так произошло, например, на втором году
терапии с клиенткой Л. Во время очередной сессии я заметила, что не
понимаю, о чем она говорит. Это спровоцировало у Л. приступ ПА,
который мы переживали вместе и каждая по-своему. Когда приступ
поутих, мы смогли говорить о случившемся. Оказалось, что у девушки
возникла паника сепарации. Моя реплика о непонимании повергла ее в
ужас одиночества и брошенности. Неожиданно она осознала, что я
реально не все про нее понимаю, не все о ней знаю и, значит, не все
могу! Поэтому надеяться на меня, как на “всемогущую”, невозможно!
От этого Л. почувствовала страх, злость и разочарование, о чем
“посмела” мне сказать, а затем и спросить о моей реакции на
случившееся. В ответ и я рискнула рассказать ей о том, как было мне
рядом с ней в этой ситуации. На той сессии, после года с небольшим
работы, мы впервые “встретились”. Это изменило наши отношения. Л.,
как будто повзрослела, стала свободнее, перестала меня бояться и
видеть во мне “мать-спасительницу”, стала учиться опираться на себя
и замечать меня. Да и я перестала себя чувствовать рядом с ней
“функцией”. С тех пор наши отношения стали еще более доверительными
и свободными.
И таких ситуаций,
когда между мной и клиентом происходило нечто важное, было немало.
Терапия – это
“
маленькая жизнь
”
. Клиент в терапии делает в отношениях с терапевтом то же, что
и в жизни с другими людьми. Кабинет терапевта – это то место, где
клиент может, во-первых, заметить самого себя, что и как он делает
в контакте, во-вторых, попробовать сделать по-другому. Привык
спешить – пробовать замедляться, слушал других – слушать себя, жил
“в голове” – замечать свои эмоции и телесные ощущения, избегал
переживаний, привык терпеть – осознавать свои чувства и
потребности, говорить о них, проживать. Страх, боль, гнев, стыд –
верные спутники панических атак, которые тщательно маскируются под
маской контроля, анализа и других психологических защит.
Я стараюсь быть свободной в контакте, насколько хватает
чувствительности, смелости и творчества. Находясь рядом с другим
человеком, слушаю, замечаю его, себя и то, что возникает между нами
в процессе контакта. Мои переживания становятся для меня
немаловажной опорой, помогающей в выборе дальнейших шагов в
терапевтическом процессе. Интересно, что клиент часто “оживает” в
ответ. Такой опыт продвигает нас обоих. В диалоге для меня всегда
присутствует риск и радость новизны каждого момента. Но ведь именно
к этому стремятся и одновременно боятся клиенты с паническими
атаками!
. В заключение немного
статистики:
Возраст моих клиентов с ПА – от 25 до 57 лет. Большинство из
них женщины. Но есть и мужчины 25 – 50 лет.
Длительность
терапии ПА в моем опыте работы можно представить в следующем
процентном соотношении:
До 3-х месяцев – 20 % клиентов
До 0,5 года – 40 % клиентов
От года до трех лет – 40 % клиентов
Виктория Подгорная-Горновская, психолог,
гештальт-терапевт
На фото: автор статьи Виктория Подгорная-Горновская и
Джанни Франчессетти, итальянский психиатр и гештальт-терапевт,
президент Европейской Ассоциации Гештальт Терапии, автор книги
"Панические атаки. Гештальт-терапия в единстве клинических и
социальных контекстов",на семинаре в г.Одессе 22.05.15.