Публикации с тегом психотерапия,клиент (30)

В психологической практике часто встречается запрос клиентов на советы психолога. Такой запрос обусловлен общественными мифами вокруг психологии, в которых психолог приравнивается к мудрецу. Если психолог - мудрец или гуру, он всегда знает, что делать, и тогда хороший психолог даёт полезные советы, плохой - вредные. Однако согласно профессиональной этике психолога, психолог вовсе не должен давать советы клиентам по следующим причинам:

 

1. Советы инфантилизируют личность клиента. Приходя на приём к психологу, многие люди могут быть подвержены временному и ситуативному регрессу из-за кризиса, стресса или переноса. Соответственно, и запрос на совет идёт из детской, беспомощной позиции. Предоставляя клиенту совет, психолог игнорирует его взрослую, здоровую часть, укрепляя его в позиции ребёнка. Закрепляясь в этой позиции, клиент перестаёт развиваться, поскольку не учится сам приходить к инсайтам, регулировать своё мышление и поведение, выдерживать сложные переживания. Советы психолога превращаются в медвежью услугу для клиента, поскольку они мешают ему обрести самостоятельность и внутренние опоры.

 

2. Советы лишают клиента экспертной позиции по отношению к его собственной жизни. В психотерапии большое внимание уделяется ценностям уникальности и автономии каждой личности. Это значит, что психолог готов принимать и уважать любой выбор клиента, поскольку клиент сам для себя знает, что для него будет лучше. Исходя из такой позиции, клиент является экспертом в собственной жизни. Пространство сеансов существует для того, чтобы клиент мог разместить в нём свой психический материал, проанализировать его, расширить свой взгляд на проблему с помощью вопросов и интерпретаций психолога. Но конечные решения касаемо собственной жизни клиент принимает сам - стоит ли ему разводиться или сохранить брак, увольняться или нет с работы и т.д. Если психолог будет давать такого рода советы, клиент не сможет взять на себя ответственность за собственную жизнь, а, значит, впоследствии продолжит перекладывать её на кого-то ещё.

 

3. Не бывает хороших советов. В обыденном сознании считается, что хороший психолог даёт хорошие советы, а плохой - плохие. Но в психологической практике всё не так однозначно. Даже хороший совет, в конечном итоге, оказывается плохим, если был привнесён в пространство жизни клиента извне, а не был его личным решением. Так, например, человек может прислушаться к совету и сделать тот выбор, которым впоследствии он будет недоволен. В момент получения совета ему кажется, что совет хорош, а в момент последующего переосмысления ситуации он может подвергнуть совет критике. Советы - это всегда вторжение в чужую жизнь или чужое личное пространство, и они всегда даются из позиции того, кто выше и знает лучше. Такая позиция психолога может удовлетворять запросам на родительский перенос, но в динамике развития такого переноса у клиента рано или поздно возникнет желание сепарироваться, а, значит, отвергнуть советы, поступить по-своему. Практика советов в терапии сделала бы такой процесс затруднительным. К тому же, психолог - не бог, чтобы заранее знать, как клиенту лучше поступить в той или иной ситуации.

 

В качестве альтернативы советам в психологической практике используются рекомендации. В отличие от советов, рекомендация не носит директивного характера, поскольку она свободна к исполнению. Советы обычно касаются глобальных жизненных решений, а рекомендации носят конкретный практический характер. Психолог не может знать, как клиенту лучше поступить в его сложной жизненной ситуации, но он может порекомендовать ему выполнять какую-то определённую технику для стабилизации состояния или порекомендовать ему обратить особое внимание на его мысли или сны в какой-то момент. Клиенту с выраженной тревогой или бессонницей психолог рекомендует обратиться к психиатру за медикаментозной поддержкой; страдающему от аффектов клиенту - попробовать замедлиться в момент переживания аффекта. Данные рекомендации даются психологом для повышения эффективности терапии и расширения её возможностей, но за клиентом всегда остаётся выбор - следовать им или нет. 

 

Помимо прямых рекомендаций, психолог также в экспериментально-вопросительной форме может предлагать клиенту разные варианты решения проблемы - "не пробовали ли вы делать то-то?", "не думали ли вы об этом так-то?", "не обращались ли вы туда-то?", "как вам вариант...?" и т.д. Такие вопросы могут выполнять функции косвенных рекомендаций, но чаще всего они являются диагностическими, поскольку позволяют проверить, насколько клиент информирован в сфере своей проблемы, какие действия он уже предпринимал для её решения, какие - ещё нет, и какие, в принципе, варианты возможны. Из предложенных вариантов какой-то может откликнуться клиенту, какой-то - нет, что само по себе диагностично для психолога. Если клиенту не откликается какой-то вариант, психолог продолжает исследовать проблему дальше. От советов данная стратегия отличается тем, что она не предполагает готовых решений, но позволяет обогатить психотерапевтическое пространство разными подходами к решению проблемы, из которых клиент может выбрать что-то подходящее ему или сконструировать нечто новое. 

Начинающие психологи часто сталкиваются с проблемой поиска клиентов. С одной стороны, у них уже есть или в процессе психологическое или психотерапевтическое образование, с другой стороны - рынок труда редко предлагает вакансии, где можно было бы постоянно применять психотерапевтические навыки. А поиск клиентов - вопрос не только времени, но и определённых навыков, обретение которых очень важно, чтобы психолог мог реализоваться в своей профессии. Какие же это навыки?

 

В первую очередь, реклама - это объявление. Её главная функция - доступно, просто, понятно и привлекательно для потенциального клиента изложить, в чём состоит услуга, для чего и для кого она нужна и на каких условиях она оказывается. Несмотря на простоту такой формы, в её применении к психологическим услугам могут возникать проблемы. В коротком объявлении трудно изложить всю суть такого многогранного, сложного и тонкого процесса, как психотерапия. В обществе бытуют разные мифы о психотерапии, которые затрудняют поиск клиентов. Не все клиенты достаточно понимают, чего они хотят, не все психологи достаточно ясно излагают суть предлагаемой ими услуги. В итоге получается картина, когда либо к психологу приходят не те люди, которым он мог бы помочь (не его целевая аудитория), либо мало кто приходит, вообще, поскольку он рекламирует свои услуги не там, где мог бы найти отклик, - не в тех местах, не в том формате, не с тем посылом...

 

Чтобы отладить процесс рекламы, важно понять, с какими именно клиентами психолог мог бы и хотел бы работать, а какие точно не являются его целевой аудиторией. Например, кто-то хорошо разбирается в специфике депрессивных расстройств, кому-то легко даётся тема денег и отношений. Кто-то ограничивает себя возрастными рамками, кто-то другой не работает с людьми с определённым типом расстройств или проблем по причине личностных ограничений или нехватки соответствующих знаний и навыков. Ограничение круга целевой аудитории задаёт темы, на которые психолог может писать статьи, делать рекламные материалы и объявления. Узкий круг тем работает эффективнее, чем посыл "психотерапия для всех", "психологические услуги для кого угодно", поскольку конкретный посыл гораздо более понятен, и он цепляет потребности людей, для которых актуальны задаваемые психологом на своих страницах и в блогах темы. 

 

В рекламе нужно учитывать потребности клиента и ориентироваться на них. Для этого можно попробовать поставить себя на место клиента и задать себе вопрос - как бы я сам выбрал психолога, к кому бы я пошёл, что должно быть указано на его страницах и сайтах, чтобы мне захотелось к нему обратиться? И разные категории клиентов обращают внимание на разные вещи. Кому-то важнее всего посмотреть дипломы, кто-то другой обращает внимание на членство психолога в профессиональных ассоциациях, кто-то ещё обратит внимание на сам посыл - чем и как психолог может помочь. И именно от того, насколько психолог сможет ориентироваться на потребности своей целевой аудитории, и зависит успех. Важно, чтобы излагаемый психологом материал попал в эти потребности и затронул их, т.е. чтобы не было искажений и противоречий между внутренним посылом психолога и той рекламой, которую он делает, поскольку искажения посыла порождают коммуникативные трудности - отсутствие отклика или не те отклики. Например, если в объявлении не указана стоимость услуги, вполне предсказуемо, что люди могут впоследствии удивляться ей, предлагать свою или спрашивать, не является ли услуга бесплатной. 

 

Несмотря на то, что многие психологи сейчас продвигаются посредством текстового формата - статьи, объявления, профессиональные страницы и сайты, навыки продвижения психологических услуг не сводятся только к такому формату. Большую роль в самопродвижении играют и иные коммуникативные навыки - регулярное общение с коллегами, участие в профессиональных мероприятиях и объединениях, умение интересно, но в то же время понятно и просто рассказать о своей профессии в среде своих знакомых и друзей. Рекламная деятельность не всегда сводится к повседневным и рутинным действиям - настройке соответствующих программ, написанию и размещению рекламных материалов. Если рассматривать рекламу, как объявление, она гораздо шире. И хорошо, когда многие люди знают, что в их кругу общения есть психолог, у него есть определённая специфика деятельности, он работает с таким-то кругом проблем и применяет такие-то методы, и к нему могут обращаться такие-то люди. Распространение информации о своей профессии и умение упаковать её так, чтобы она вызывала интерес и желание обратиться, - тот навык, который мог бы помочь как начинающим, так и опытным психологам. Трудность здесь часто состоит в том, что не всегда просто компактно и доступно всё это изложить. И тогда нужно выделить время на то, чтобы найти в своей деятельности самое главное и расписать по пунктам - как именно мы работаем, с кем и чем это может помочь. 

 

Успешная реклама также подразумевает, что человек выражает себя в профессии так, что на это возникает желание откликнуться. Именно поэтому внимание потенциальной аудитории привлекают яркие и живые страницы и блоги. Те, в которых психолог пишет о своей работе и о том, что ему интересно. Вовлечённость психолога вызывает ответный интерес - с ним хочется установить контакт, потому что он заряжает своей вовлечённостью. Поэтому чем искреннее психолог выражает себя в рекламе, тем больше шансов для него быть услышанным теми людьми, которым он сможет помочь. И для этого вовсе не обязательно нарушать чью-то конфиденциальность, описывать случаи или выставлять отзывы, когда это невозможно. Достаточно увлечённо писать и рассказывать о связанных с работой темах, своих мыслях и чувствах по поводу неё, делиться своими открытиями и изобретениями - техниками самопомощи, осмыслением тех или иных проблем. Среди огромного количества страниц, блогов и объявлений важно, чтобы клиент мог найти своего психолога - того, кто откликнется ему не только как профессионал, но и как человек с определённым мировоззрением и взглядом на профессию, который отвечает его запросу.

В ответ на вопрос "может ли психолог навредить клиенту?" многие психологи уверенно скажут, что нет. И, действительно, в случае, когда психолог хорошо знает свою работу, её различные тонкости и нюансы, соблюдает профессиональную этику, посещает супервизии и интервизии, повышает свою квалификацию, проводит качественную диагностику и применяет техники безопасности, вероятность причинения вреда клиенту чрезвычайно мала, что обычно подразумевается по умолчанию или проговаривается на первых сеансах, перед началом терапии.

 

Однако в социальных сетях и публичном пространстве часто можно встретить жалобы клиентов на то, что психолог причинил вред. Разбираясь в вопросе, кто прав, кто - виноват, важно учесть те обстоятельства, при которых терапия может быть потенциально неэффективной или даже опасной для клиента.

Итак, в каких же случаях терапия может причинить клиенту вред?

 

1. В случае, если в момент терапии клиент находится под действием психоактивных веществ, т.е. в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Большинство психологов не работают в этом состоянии с клиентами, о чём заранее их предупреждают. Если клиент приходит на сеанс под действием психоактивных веществ или алкоголя, психологу важно распознать это состояние и отказаться от работы в нём, поскольку, во-первых, для эффективной терапии человеку важно находиться в сознании, и терапевтическое воздействие в состоянии опьянения не достигнет своих целей. Во-вторых, терапия в состоянии опьянения может быть потенциально опасна для клиента, поскольку в этот момент его может затопить бессознательным материалом, а сознательные механизмы контроля будут ослаблены, что влечёт за собой риск погружения в деструктивное состояние, из которого клиенту будет трудно самостоятельно выйти. 

 

2. В случае, когда клиент находится в состоянии острого психоза. В состоянии острого психоза клиент, в первую очередь, нуждается в психиатрической и медикаментозной помощи, чтобы сначала купировать психоз, а затем начать психотерапевтическую работу. Если психолог будет работать с клиентом в момент психоза, во-первых, эффективность такой работы под большим сомнением, поскольку в этот момент клиент недоступен непосредственному контакту и в слабой степени владеет собой, чтобы рефлексировать и выполнять психологические упражнения. Во-вторых, работа психолога в этом состоянии чревата ещё более глубоким погружением человека в психоз и усугублением ситуации, особенно, если эта работа связана с трансовыми техниками, символами коллективного бессознательного, трансперсональными методами. Работа с подобными методами подразумевает, что у клиента достаточно крепкое и прочное эго, чтобы выдержать столкновение со своим бессознательным материалом. Если же его эго уже размыто психотическим состоянием, от данных методов психологу стоит воздержаться и порекомендовать клиенту обратиться к психиатру, если есть подозрения на психоз и потерю связи с реальностью. Грамотный психолог обычно в состоянии предсказать вероятность психоза и, если такая вероятность высока, он воздерживается от техник, которые могут привести к этому состоянию (например, в гештальт-подходе с пограничными и психотическими клиентами техника пустого стула не применяется вовсе или применяется с большой осторожностью).

 

3. В случае, когда психолог нарушает профессиональную этику. Под профессиональной этикой подразумеваются базовые этические принципы, из которых исходит психолог в своей работе - конфиденциальность, уважительное отношение к клиенту, отказ от вступления в двойные отношения с клиентом. Например, в своей работе психологу важно быть толерантным. Он не оценивает клиента, не выносит этических суждений по поводу него и уважительно относится к любому опыту. Если психолог чувствует, что определённые темы вызывают у него эмоциональное напряжение, и он не способен проявлять толерантность в них, он перенаправляет клиента к своему коллеге. Но он не должен навязывать клиенту свои взгляды и убеждения. Его личные ценности также не должны влиять на процесс терапии, который строится только на основании запроса клиента. В случаях же, когда психолог пытается навязать клиенту свою картину мира, есть риск причинения вреда, особенно, если клиент является человеком внушаемым, ищет в ком-то опору, проецирует на психолога родительскую фигуру и находится в очень уязвимом состоянии. Точно так же психолог может серьёзно навредить клиенту, если нарушит принцип конфиденциальности в работе. Рассказанная за пределами сеанса информация может попасть в какие угодно руки и, например, испортить клиенту репутацию или даже сломать ему жизнь. Поэтому нарушение конфиденциальности можно назвать профессиональным преступлением.

 

4. В случае, когда психолог нарушает или позволяет клиенту нарушать сеттинг. В психотерапии обычно приняты определённые границы и рамки, и они заранее обговариваются с клиентом. Эти рамки включают в себя договорённость на время начала и окончания сеансов, продолжительность и частоту сеансов, границы общения между психологом и клиентом. Вред от нарушения сеттинга может быть, на первый взгляд, не очень очевидным (например, можно подумать - "а что такого страшного, если мы задержимся на пару минут?"), но в контексте длительной терапии частые ситуации нарушения сеттинга значительно замедляют процесс и способствуют увязанию как клиента, так и психолога в проекциях и переносах, что серьёзно осложняет ход терапии.

 

5. В случае, когда клиент является пограничной или очень травмированной и, как следствие, нарушенной личностью по своей психологической структуре и организации. Иногда в терапии психолог может столкнуться с клиентом с глубокой пограничной организацией личности или даже с пограничным расстройством личности. Такие люди, как правило, пережили в своём личном опыте многочисленную травматизацию, склонны к самоповреждениям, аутодеструктивному поведению и запутанным отношениям. В этих случаях клиент ранится об весь окружающий его мир и обо всех окружающих его людей вне зависимости от того, как они себя ведут. А ранится он из-за собственных проекций и моделей поведения, которые направлены на то, чтобы проверить тот или иной контакт на прочность. В этих случаях психолог заранее предупреждает клиента о том, что терапия может быть болезненной, а сам механизм и сценарий того, как клиент попадает в ситуации ретравматизации, потребует длительной коррекции. 

 

Подводя итоги, можно сказать, что в некоторых случаях терапия может быть нежелательной или даже потенциально опасной для клиента, но все эти случаи поддаются диагностике и отслеживанию психолога, благодаря чему в большинстве ситуаций он заранее способен предупредить об этом клиента и снизить риски. Не меньшая ответственность за заботу о себе лежит и на клиенте, со стороны которого также важно соблюдение правил безопасности, информирование психолога о своем состоянии здоровья, внимание к себе, уважение к границам и выполнение общих рекомендаций психолога.

Сюжеты, символические образы и мотивы, связанные с идеей конца света и гибелью Земли, встречаются у пациентов разных возрастов и самыми разными психическими структурами и характерами. Падение зимой 2013 года челябинского метеорита вызвало оживление и многочисленные  разыгрывания этого сюжета, в первую очередь, - в сэндплей-композициях пациентов-детей.

Несмотря на то, что объективно дети знали о реальной истории в Челябинске (что разрушения были незначительны, жертв относительно немного, не было погибших и т. п.), но в их фантазиях взрыв обладал огромной разрушительной силой и приводил к концу света.

Во всех наблюдаемых авторами случаях присутствовало неоднократное повторение, разработка сюжета со следующей характерной динамикой:

- сюжет сэндплея заключался в строительстве укреплений, защит от надвигающейся кометы;
- комета прилетала и разрушала все, что ребенок строил в песочнице;
- субъективно это событие не представлялось играющему как ужасное или фатальное: скорее отмечалось спокойное отношение или даже удовольствие от такого конца;
-  в этот же день или на следующей сессии игра возобновлялась (причем именно как продолжение: защита строилась, комета прилетала и разрушала ее, затем появлялась еще более сильная защита, комета прилетала  вновь). При этом с каждым новым повторением комета приобретала более позитивную коннотацию: ее появление начинало новую жизнь (приводила к объединению инопланетян и людей для лучшей защиты; на ней прилетали новые жители и заселяли опустевшую Землю ).

Образ кометы и катастрофы выглядел как способ вдохнуть новую энергию в процесс игры и ее переживание ребенком. Он отражал готовность ребенка к открытию заблокированного либидинозного потока внутри  психики;  ребенок получал способность катектировать эту психическую энергию в объекты и в себя.

В отличие от схожих игр с агрессивными сюжетами, включающими в себя разрушение, игры о конце света не содержали конфликта, не включают возможность/желание спасения и редко предполагали вербальный контакт с аналитиком. Можно сказать, что их основная цель была в том, чтобы произойти, быть сыгранными. 

Такие  схожие сюжетные линии  и образы наблюдались у детей с самыми разными сложностями. В общей картине фантазийной продукции  детей появление сюжета невозможно объяснить актуализацией ранней травмы. Его невозможно было интерпретировать в стандартной схеме «плохой объект тебе угрожает».  В целом, такие игры, по наблюдениям, вообще мало нуждались в комментировании. Происходящее в большей степени напоминало ритуал, который воспроизводится в бессознательном, без  непрерывного контроля эго-структур. Как любой ритуал, он воспроизводился неоднократно, оставлял у участника чувство завершенности, собранности и удовлетворения, и не был напрямую связан с содержаниями и образами обыденности. Композиционно игра строилась как подготовка к кульминации:  первая часть игры (строительство защит и укреплений) была эмоционально невыразительной. Не наблюдалось образов ужаса, паники, попыток спастись, надежды или утешения: строительство защит было нужно единственно для того, чтобы предварить появление метеорита. В общем, сюжет о мировой катастрофе использовался детьми как самоценный, обособленный от повседневной реальности и несущий трансформационный потенциал в себе самом.

Если рассмотреть  схожие мотивы в сновидениях и фантазиях  у взрослых пациентов, то можно заметить, что они также нередко содержат образы фатальной катастрофы. Это по большей части образы, связанные с огромным взрывом, который должен разрушить Землю (реминисценции  «Меланхолии» Ларса фон Триера, а у пациентов «за сорок» - воспоминания о страхе ядерной катастрофы). Также встречаются сновидения, описывающие огромный ураган, смерч или воздушную волну, которые также не оставят ничего живого. Здесь также не присутствовали ужас или паника: хотя сами пациенты называли сначала такие сны «ужасными», в дальнейшем (при обсуждении) они отмечали, что во сне им не было страшно. Описания сновидений содержали скорее изумление, восхищение, преклонение перед силой природы, и, как основную инвариантную составляющую, - смирение перед происходящим. Как сказала одна пациентка: «Я поняла, что все мы погибнем. Но как только я поняла это, страх исчез, я подумала, что нужно держаться изо всех сил до конца. …Непонятно, откуда взялись силы, ведь обычно я слабая и боязливая. Но тогда я была полна сил и уверенности».

Почти всегда присутствовало выражение «прекрасно, величественно, красиво» («это было ужасно, но так красиво, что нельзя было оторвать глаз»).

Сами сновидцы относили эти сновидения к т.н. «большим снам», и возвращались к воспоминаниям о них.

Возникают вопросы: что за символическое значение имеют эти образы эсхатологического ожидания и катастрофы у детей и взрослых? На  каком этапе терапии они появляются? С чем связана специфическая эмоциональная окрашенность таких образов?

Мы можем выделить характерные черты всех этих историй: неотвратимость гибели и разрушения; смиренное ожидание; энергетический подъем, отсутствие парализующего страха; нуминозные переживания апокалипсиса, соединение ужаса и восхищения величием, мощью происходящего.

Эти же черты, как указывает нам Э. Нойманн, относятся  в равной мере к архетипу Самости и к архетипу Великой Матери; описанный сюжет отражает взаимопроникновение этих двух архетипов и психическую трансформацию Эго, обусловленную этим взаимопроникновением. Актуализация этих архетипических энергий обеспечивает нуминозность переживаний во время сэндплея или сновидения. Поэтому эти образы следует рассматривать как архетипические, а не как простое отражение внутренних объектов.  

***
Самая яркая черта в историях о конце света  выражена в  образах неумолимости, неизбежности смерти и разрушения всего окружающего мира. В этом они отличаются от сновидений и фантазий о преследовании.

Сновидение с преследующими образами (в роли преследователя могут быть люди, животные, стихия или аморфные образы) всегда окрашено парализующим страхом и беспомощностью: поскольку такая ситуация предполагает возможность спасения, тревога связана с вопросом – удастся ли спастись тебе? Что ты должен сделать для спасения? В интрапсихическом мире образы наводнений, пожаров, войны или чудовищ представляют нам расщепление психики на злонамеренную часть и на ту, что продолжает бороться. Тревога и ужас зарождаются в сильно заряженном поле между этими двумя полюсами.

Финальные катастрофы же представляют нам картину разрушения Эго перед лицом деструктивного бессознательного.

Колебания настроений, с которыми играющий или сновидец встречает катастрофу, - от спокойного ожидания до экстатического восторга, - говорят о том, что она представляется естественным или желательным событием в интрапсихическом мире.

В связи с этим можно задать вопрос – возможно ли, что такое стремление к «концу света» отражает деструктивные желания и связано скорее с актуализацией травматического опыта? Отчетливый нуминозный оттенок  одновременно ужасных и величественных образов говорит об активизации архетипа Самости.  Желание у детей играть и повторять игру, а у взрослых – наслаждаться сновидением и вспоминать его, - все это говорит о налаживании энергетического потока  между эго и самостью, как будто Эго возвращает себе способность желать.

Еще один характерный момент: важны последние минуты. Мы видим это в детских и взрослых фантазиях. В сэндплее самые насыщенные эмоционально моменты – это приближение и падение метеорита. В самых разнообразных культурно-художественных источниках мы встречаем ту же самую идею: если конец неотвратим, страх и тревога покидают человека, и освобождают пространство для настоящей «работы души». Неважно, сколько часов или мгновений осталось до конца, - сам конец становится этапом трансформации 1 .

Другая важная часть таких сюжетов – акцент на переходе от вялого, унылого и бесцветного в «мире до кометы», - и яркие, сильные и полные жизни переживания конца мира. В сэндплее это выражается в монотонном строительстве укреплений. Во взрослых сновидениях перед началом катастрофы сновидец занят рутинными, монотонными делами (кстати, часто приводились сюжеты с уборкой  в доме, разбиранием старых вещей). Мы видим здесь образ подготовки и расчищения пространства, - но также и рутины, скуки.

В отличие от травматических сновидений, герой не чувствует паралича, его активность до последнего момента продолжается: так, героиня «Меланхолии» чувствует себя максимально живой в момент подготовки к гибели, создавая переходную символическую реальность для ребенка (придумывает волшебную историю о переходе в другой мир, чтобы мальчик не боялся смерти).

***

В своем исследовании, посвященном мифам о конце света у южноамериканских племен, М.Элиаде пишет:

«…При внимательном анализе мифов,…, приходишь к выводу, что одной из основных причин являются грехи людей и старение, разложение мира. (…) Трудно найти более волнующее выражение космической усталости, желания абсолютного покоя и смерти».

Можно сказать, что такой невротический мир не содержит в себе выраженного «греха» (травмы), он просто настолько стар, изжил себя и свои ресурсы, что его можно только разрушить.

В этом смысле возникает интересная параллель с концепцией ужасающего (в противовес «просто страшному») в японской культуре. В жанре юмэ-моногатари (рассказов о сновидениях, необычном, волшебном и потустроннем) выделяются рассказы кайдан, - об ужасном, такие, от которых у слушателей кровь стынет в жилах: типичный сюжет – герой умирает просто от взгляда или от соприкосновения с таким немыслимым.

В них нет упоминаний о чудовищах или кровавых преследованиях. Самое страшное, по мнению японцев (как известно каждому любителю японского кино, хорошо понимающих в ужасах), это сдвиг мира в сторону ненормальности, как бы поломка естественного хода вещей. Такой «испорченный мир» становится источником смерти для каждого, кто соприкасается  с ним.2

Другими словами, в художественных и мифологических образах конца мы наблюдаем то же разделение на драматизм травмы и истинно ужасное, завораживающее,  немыслимое, - то, что предвещает полный конец.

Образ усталого мира отражает картину нарциссического состояния пациента, пойманного в ловушку своего базисного дефекта. Энергия для трансформации не может родиться внутри этого состояния: такая картина предполагает только апокалиптический сюжет о разрушении старой структуры. В этом случае конец вселенной есть образ трансформации.

Возвращаясь к пациентам, видевшим сны о конце света, можно сказать, что общим для них было состояние длительного и глубокого отчаяния, затянувшегося кризиса. Ощущение глубокой безнадежности переживалось  как самим рассказчиком, так и (весьма нередко) аналитиком. При этом безнадежность в контрпереносе связана именно с образом конца («усталости мира»), а не с терапевтической беспомощностью. Сознание и фантазия аналитика не парализованы; однако терапевтические интервенции часто выглядели как попытки внушить умирающему человеку, будто он здоров и полон сил. Реакция пациента  на слова аналитика также не имели оттенка агрессивного сопротивления: скорее он производил впечатление человека, искренне старающегося увидеть хоть что-то конструктивное в попытках собеседника помочь ему. 3

Разумеется, реальная картина жизни таких пациентов вовсе не обязательно представляет картину полного упадка. Довольно часто это то, что называется «обычные люди» - вполне успешные, не испытавшие особенных травм и трагедий в личной истории. Характерным является обычно заметный дисбаланс между внешней - профессиональной и социальной, - успешностью, и ощущением внутренней пустоты и одиночества. Можно сказать, что мир для таких пациентов действительно устал от своего бесплодия и глубокой испорченности, так что нет никакой надежды на то, что он станет «нормальным».

Если представить такой диалог в привычной нам символической модели «мать и ребенок», то «ребенок» пациента  очевидно общается с материнской фигурой, схожей с  «мертвой матерью», описанной А. Грином, незлокозненной, но безразличной к его эмоциональным потребностям, но при этом активно эксплуатирующей его эмоциональность и живую энергию для своих эгоистических целей.

Он продолжает попытки разбудить/оживить ее, но с течением времени эти попытки все больше делаются формальными и  механичными. Более того, фигуральное «материнское тело» приобретает все большее сходство с мумией, т.е.  с вечно мертвым и одновременно живым и сакральным предметом поклонения. При этом если с мертвецом разговаривать не нужно и не о чем, то мумия как раз – вечно живущий, всезнающий и милостивый покровитель, идеальный собеседник. Продолжение терапевтического диалога может постепенно превратиться в ритуальное поклонение этой «материнской мумии».

Тогда жизнь пациента возможно (для него) только в постоянном присутствии смерти, как будто вне этого контекста жизнь непредставима вовсе. Другими словами, происходит инверсия живого и мертвого, когда слова терапевта «вы еще можете иметь (желаемое, отношения, чувства и т. п.)» означают потерю материнского объекта, и напротив, обсуждение в духе «я никогда не могу это иметь» означают продолжение жизни. Терапевтической целью для пациента является сепарация с этой материнской фигурой и переживание оживляющей потери.

Такая привязанность к мертво-живому объекту формирует в аналитическом процессе иллюзию энергетической полноты, живого процесса. Однако при более тщательном анализе видно, что этот процесс служит скорее мумификации анализа. Истинной же целью аналитического процесса является переключение живого ребенка на контакт с аналитиком, вместо того, чтобы сохранять привязанность к матери-мумии.

Эта метафора «матери-мумии» приводит нас к вопросу о том, как символически похоронить «мертвую мать», одновременно расчистив в душе пациента место для новой надежды и новых объектных связей. Как избежать превращения аналитического пространства в мавзолей? 

Например, в русской традиции, нетленное – неумирающее, – тело может принадлежать как почитаемому святому, так и его антагонисту – покойнику, которого не принимает сама смерть/земля.4  Такой мертвец – необязательно грешник; это может быть человек, умерший «неправильно» (например, без покаяния, случайной), т.е. смерть которого выходит за рамки нормального миропорядка. Такой мертвец, не являясь в буквальном смысле злодеем (например, оборотнем), мог быть источником опасности и гибели.

Здесь мы вновь видим идею «кайдан» - ужасного-ненормального,  - того, что хуже страха. В аналитическом пространстве это говорит о присутствии нарушенности, выходящей за рамки травмы или преследования со стороны полных зла интроектов. В этом смысле лечение должно быть основано не на оживлении, а на восстановлении нормального хода вещей.

Итак, мы должны увидеть смерть/разрушение нарциссической структуры. Традиционный способ отпустить призрак к смерти и покою универсален в народных обрядах и поверьях: в случае, если тело не найдено, его требуется обнаружить (в современно художественной традиции это сюжеты от трогательного «Кентервильского привидения» до триллеров  - «Милые кости»).  Пока мы не видим костей, объект «пропал без вести», он хуже, чем мертв и не может дать ни оплакать, ни забыть себя. Ожидание и поиск «костей» являются одновременно и ужасающими, но и желаемыми. Так же, как и апокалиптическая катастрофа «усталого мира», это способ восстановить нормальный ход вещей.

***

Тут мы возвращаемся к идее глобальной катастрофы – разрушения мира. Образы усталости, изношенности, безнадежности символизируют умирающую надежду ожить самому и оживить объект; и одновременно связаны с сохранением эмоционального контакта с ним. Возможно, высвобождение витальной энергии пациента в ряде случаев невозможно постепенно, нужен катастрофический переход.

Вопрос, который уместно задать себе в этом случае, - как отличить энергию расчищения/освобождения/трансформации от деструктивной силы, ведущей пациента к уничтожению анализа и к собственной гибели? Или, выражаясь фигурально, имеем ли мы дело с войной или с гибелью мира? и еще – может ли аналитик находиться рядом с пациентом, в этом процесс, и при этом не быть захваченным, испуганным или соблазненным?

Возможно, ответ лежит в области эсхатологических образов и представлений. в отличие от ужасов и драматических картин войны, действительный конец всего живого вызывает не столько страх, сколько изумление, восторг и смирение.5

Разрушение нарциссического пространства возможно только путем катастрофического перехода, который направлен на восстановление нормального порядка вещей.  Переживание катастрофы как абстрактной внечеловеческой красоты очищения мы видим, кстати, в финальных сценах кинофильмов (от «Забриски-пойнт» Антониони до  «Меланхолии» фон Триера), именно потому, что изобразительные возможности кино позволяют представить катастрофу в ее ужасной красоте. Отнести ситуацию к «последним временам» означает сделать ее критической и встать перед необходимостью понять ее настоящий смысл. Психика словно говорит: нет больше возможности терпеть, внутренний мир испорчен и не подлежит восстановлению.

Фантазии и сны о конце света отражают выход из мира нарциссической разлаженности. избавиться от равнодушного и эксплуатирующего материнского взгляда можно лишь, совершив символический суицид. поэтому эти образы можно рассматривать одновременно как прямое разрушение материнского комплекса (разрушение земли как матери), и как суицид (разрушение себя как мира).

Благодаря переживанию глобальной катастрофы происходит новое переструктурирование психики, когда мертвое умирает и соединяется с мертвым, а живое может соединиться с живым.  Оно получает доступ к источнику энергии и способность распоряжаться ею. Фантазии о конце света в психологическом  плане отражают распад очень глубокого и серьезного комплекса, много лет или даже десятилетий оказывающего влияние на Эго. В результате этого распада Эго получает энергию Самости, что приводит к отказу от ложных надежд и иллюзий.
 

 

 

 

 

1 Дети знакомятся с историей о последних днях, читая повесть Туве Янссон «Муми-тролль и комета», взрослые могут посмотреть «Меланхолию»  фон Триера, или же обратиться к огромному корпусу эсхатологических трудов. В русской культуре ожидание «последних времен» было излюбленной темой богословов и мистиков. Рукописные и самиздатовские тетрадки с толкованиями Апокалипсиса, описаниями близящейся катастрофы, Страшного суда и грядущей гибели, существуют и до сих пор (автору довелось держать в руках такие записи, относившиеся к 60-м – 80-м годам ХХ века).

2 В сущности, сюжеты знаменитых японских триллеров сводятся именно к этой идее: есть нечто ненормальное, на что нельзя смотреть.  Идея призрака-мстителя отходит на второй план, и зритель сконцентрирован не на травме прошлого, а на том, что от призрака невозможно отвести взгляд.

3 Эта специфика контрпереносных переживаний представляется нам важной, т.к. она говорит о сохранении рабочего альянса и доверия даже на краю психологической гибели.

4 В традиции почитания святых в досинодальный период  не существует противопоставления нетленной плоти и разрушенного тела. Позднейшие представления о том, что тело святого или мученика обязательно нетленно, основаны на народных легендах и канонически  неверны.

5 . Фольклорные тексты разных культур, описывающие гибель мира, как правило, не фиксируют внимание читателя/слушателя на страхе.

Среди психоаналитиков никогда не было консенсуса относительно должных границ для отношений между аналитиком и пациентом после завершения лечения. Разные аналитики рассматривают период после завершения анализа с очень разных точек зрения. Действительно, существует не так много аспектов профессиональных границ, которые были бы столь противоречивы как ограничения после завершения.

 

Большая часть разногласий возникает вследствие противоречивого мнения о самом анализе и том, чего в нем реально удалось достичь. Если анализ рассматривается как процесс, который полностью разрешает и устраняет невроз переноса, то отношения после завершения анализа могут восприниматься как свободные от остаточного переноса и, следовательно, быть очень похожими на все остальные отношения.

 

Если же думать, что какая-то часть невроза переноса остается после завершения анализа, то накладываемые ограничения во время анализа должны сохраняться и после его завершения. Более современная позиция заключается в том, что концепция невроза переноса потеряла свою ценность и от нее следует отказаться (Brenner, 1982; Cooper, 1987). И в этой связи идет дискуссия о том, есть ли возможность избавления от переноса, а не только интерпретационное разрешение невроза переноса.

 

Еще один вопрос, возникающий в этой полемике, – это то, что в период после окончания анализа, а в особенности с течением времени, одни границы могут иметь больше смысла, чем другие. Некоторые придерживаются мнения, что если прошло нужное количество времени, то даже сексуальные отношения являются допустимыми. Действительно, в передовой статье, опубликованной в Американском психиатрическом журнале, говорится о запрете на сексуальные отношения между терапевтами и пациентами в течение года после окончания лечения. При этом утверждается, что любое увеличение этого срока может рассматриваться как нарушение конституционного права человека вступать в отношения с тем, с кем он захочет (Appelbaum & Jorgenson, 1991). Аналогично в 1992 году Американская психологическая ассоциация хотя и запретила сексуальную близость между терапевтом и пациентом в течение как минимум двух лет после окончания лечения, отказалась наложить полный запрет на сексуальные отношения после его завершения (American Psychological Association, 1992). Такой выбор возможен при условии, что не было никакого злоупотребления вследствие необычных обстоятельств.

 

В аналитической работе можно привести веский аргумент в пользу того, что практически в любом случае сексуальные отношения после завершения лечения являются неэтичными и клинически неблагоразумными. Эта точка зрения наиболее убедительно подтверждается исследования судьбы переноса после завершения анализа. Однако существуют и другие соображения против сексуализации отношений между бывшим пациентом и его или ее аналитиком. Мы обсудим их после рассмотрения литературы, посвященной превратностям переноса после окончания анализа.

 

Стойкость переноса

 

Хотя в психоаналитических публикациях обычно уделяется много внимания интерпретативному разрешению невроза переноса как краеугольному камню аналитического процесса, проведенные в последние три десятилетия исследования одинаково показывают, что перенос сохраняется и после окончания лечения. В ходе последующего исследования испытуемых, прошедших ранее анализ, Арнольд Пфеффер (Arnold Pfeffer, 1963) при их интервьюировании обнаружил два неожиданных, но поразительных явления. Во-первых, пациенты разговаривали с аналитиком, проводившим последующее интервью, так, словно он был их собственным аналитиком. Другими словами, перенос мгновенно восстанавливался. Во-вторых, симптомы, которые изначально привели человека на анализ, снова возникали во время последующих интервью. Казалось, что пациенты возвращались к тому, на чем они завершили свой анализ, и продолжали анализировать потерю аналитика и анализа, – процесс не был доведен до конца к моменту его завершения.

 

Современное психоаналитическое мышление дает возможность переосмыслить наблюдения Пфеффера (Pfeffer, 1963). В эпоху, когда вклад аналитика в перенос пациента общепризнан, мы считаем, что существовавший ранее в анализе перенос не тождественен переносу, возникшему на интервью. Поскольку два участника не тождественны друг другу, характер переноса не идентичен. Вернее будет сказать, что происходит восстановление базового характера переноса. Иными словами, существует готовность заново пережить перенос с другими аналитиками и, несомненно, со своим бывшим аналитиком.

 

Пфеффер также пришел к выводу, что даже после успешного анализа у пациента остается сложная психическая репрезентация аналитика. Эта репрезентация, вероятно, связана с разрешенными аспектами невроза переноса, а также с остатками переноса, которые не были полностью исследованы в анализе. Поскольку этот вывод относится ко всем исследованным пациентам, он не является ни уникальным, ни отражающим особые обстоятельства анализа.

 

В работе, написанной через 30 лет после выхода в свет первой публикации, Пфеффер (Pfeffer, 1993) отмечал, что наблюдавшиеся им явления (которые, кстати, стали известны как «феномены Пфеффера») можно рассматривать как краткое повторение анализа пациента, которое сопровождается возвратом и восстановлением уже имеющегося невроза переноса. В этом смысле аналитик представлен и как старый объект (остаточное смещение фигур из прошлого) и как новый объект (на основе новой интеграции конфликтов, являющихся неотъемлемой частью невроза переноса). Он также подчеркивал, что обе репрезентации сохраняются навсегда. Натан Шлессингер и Фред Роббинс (Nathan Schlessinger & Fred Robbins, 1974) обращают внимание на то, что у многих бывших пациентов есть устойчивая фантазия о «наличии доброго» аналитика, помогающего справляться с конфликтами после завершения анализа.

 

Хотя может показаться, что после завершения анализа этот внутренний процесс со временем должен идти на убыль, исследование 97 психотерапевтов, прошедших собственную терапию или анализ, показало, что этого не происходит (Buckley, Karasu, & Charles, 1981).Авторы исследования обнаружили, что размышления о терапевте или аналитике достигают своего пика в течение 5–10 лет после завершения, а сами эти размышления связаны с постепенной проработкой неразрешенных аспектов переноса.

 

Как это ни удивительно, но существует возможность усиления переноса после завершения. Рита Нови (Rita Novey, 1991) приводит пример пациента, который через два года после завершения анализа снова обратился к своему аналитику-женщине, испытывая к ней сильные любовные чувства. Комментируя этот случай, автор пишет, что перенос достиг своего пика только через два года после завершения.

 

Хаскелль Норман, Кей Блэкер, Джером Оремлэнд и Уильям Бэрретт (Haskell Norman, Kay Blacker, Jerome Oremland & William Barrett, 1976) провели исследование пяти бывших анализандов, как и Пфеффер, проведя с ними четыре-пять интервью с недельным интервалом. Так же как и Пфеффер, они обнаружили, что у всех бывших пациентов за короткий срок восстанавливался тот перенос, который у них был во время анализа, и что они воспринимали интервьюеров так, словно те были их аналитиками. Эти авторы придерживаются точки зрения, что анализ не устраняет невроз переноса. Они также отмечают, что каждый пациент в разной степени обладает контролем над неврозом переноса в рамках бессознательного Эго. Они пришли к выводу, что «невроз переноса сохраняется в виде скрытой структуры, которая при определенных обстоятельствах может восстановиться, повториться и быстро трансформироваться» (p. 496).

 

Недавно проведенное исследование, основанное на более строгом методологическом подходе, представило дополнительные доказательства мнения, что возникшая в анализе основная парадигма переноса не исчезает в результате аналитической работы (Luborsky, Diguer, & Barber, 1994).

 

Люборски с соавторами сравнивал основной конфликт отношений в первой и последней четвертях анализа. У всех 13 исследованных аналитических пациентов наблюдалось удивительное постоянство тем переноса в начале и в конце лечения. Авторы делают вывод, что базовый характер переноса не изменяется, несмотря на расширившееся понимание, развитие Эго и большую способность справляться с конфликтом. Они согласны с утверждением Фрейда, высказанным в работе 1912 года «К вопросу о динамике переноса», что перенос является пожизненной схемой.

 

В этой связи следует уточнить, что приведенные нами результаты исследований не означают, что в процессе анализа не происходит никаких изменений. Хотя базовый характер переноса не изменяется, в анализе расширяется его понимание, а он сам становится более управляемым. Как отмечает Джозеф Шачтер (Joseph Schachter, 1992), последующие исследования аналитических пациентов показывают, что, хотя перенос и не разрешается, он изменяется настолько, что пациенты могут лучше с ним справляться. Желания в переносе остаются, но представления о том, как окружающие будут относиться к этим желаниям, подвергаются значительным изменениям.

 

Если перенос делает сексуальные отношения между аналитиком и пациентом символически инцестуозными, потенциально вредными и однозначно неэтичными во время анализа, то это же относится и к сексуальным отношениям после его завершения. Следующее сравнение является ярким доказательством этого положения: инцест между отцом и дочерью недопустим вне зависимости от того, как давно она покинула отчий дом и от их статуса как взрослых людей, способных вступать в отношения по «взаимному согласию» (Gabbard, 1993;Gabbard & Pope, 1989).

 

Отношения после завершения как сопротивление

 

Сохранение переноса является одним из аргументов в пользу позиции «пациент однажды – пациент навсегда», касающейся сексуальных отношений после завершения. Сама возможность таких отношений может стать источником трудноразрешимого переноса. Например, если пациент знал, что будущие отношения с аналитиком станут итогом, который не вызовет этического порицания, он может осознанно или бессознательно обращаться с анализом так, словно главной целью лечения является завоевание любви аналитика. При этом агрессивные аспекты переноса могут игнорироваться, а сексуальные конфликты сводиться к минимуму. Жизненные события, вызывающие стыд и смущение, утаиваются вследствие опасения пациента в том, что их раскрытие может навредить будущим отношениям с аналитиком.

 

Похожие вопросы могут возникать и в контрпереносе аналитика, если он считает профессионально допустимым сексуальные отношения с пациентом в будущем. Аналитики, испытывающие сильные любовные чувства к пациентам, могут стимулировать идеализацию, надеясь убедить пациента в том, что они пара, созданная на небесах.

 

Для защиты «настоящих отношений» от загрязнения гневом или недовольством пациента может использоваться избегание конфронтации с болезненным или неприятным материалом. И самое главное, если аналитик представляет собой магически исцеляющего будущего партнера, способного превратить страдания пациента в нескончаемое блаженство, происходит полное избегание неизбежного процесса горевания.

 

Отказ от старых влечений к инцестуозному объекту является неотъемлемой частью успешного психоаналитического опыта. Не существует адекватной возможности срезать этот путь и избежать болезненного горевания и проработки, которые сопровождают данный процесс. Анализ приносит пользу в основном благодаря тому, что он подразумевает отношения, которые каждый раз ограничены четкими временными рамками, а их целью является понимание. Как подчеркивал Фрейд (Freud, 1915a), это отношения, не имеющие аналогов в реальной жизни. Чем больше аналитические отношения размываются, превращаясь в другие отношений за пределами анализа (даже если речь идет о возможных отношениях в будущем), тем больше разрушается анализ.

 

Аналитик должен всегда об этом помнить, поскольку в отношениях с пациентом не будет ничего иного, кроме того, что пациент может свободно говорить о том, что приходит ему на ум. Как мы подчеркивали в главе 3, аналитическая роль и сопутствующие ей аналитические границы создают атмосферу безопасности и холдинга, в которой пациент может свободно обращаться с идеями и чувствами, не опасаясь негативных последствий. Знание, что аналитик никогда не будет использовать полученную от пациента информацию в других обстоятельствах, является важнейшей составляющей аналитического сеттинга, которая высвобождает пациента.

 

Многие пациенты, в особенности связанные со сферой психического здоровья, приходят на анализ с тайной надеждой подготовить почву для отношений (иногда сексуальных, иногда нет) после его завершения, что сделает аналитика «реальным человеком». Интерпретация этих фантазий создает основу для неизбежного процесса горевания. Любое, даже незначительное вступление в сговор с пациентом через избегание или едва заметное поощрение этого могут оставить важные части его личности непроанализированными. 20-летняя пациентка была переполнена эротическими желаниями к своему аналитику и спросила, не переспит ли он с ней. Он ответил, что находит ее сексуально привлекательной и, может быть, когда-нибудь в будущем такие отношения будут возможны, однако сейчас это абсолютно невозможно по этическим соображениям. Пациентка ухватилась за слова о возможности в будущем и не могла ни о чем другом думать. Все другие вопросы в анализе померкли по сравнению с этим, а сам анализ казался ей чем-то, что нужно перетерпеть, пока они не смогут вступить в романтические, неаналитические отношения. Ответ аналитика был не только неэтичным, но и плохим с точки зрения аналитической техники.

Завершение – это особенно опасный период для разыгрывания сильных сексуальных желаний между аналитиком и анализандом. Печаль аналитической профессии заключается в том, что аналитик становится очень близким для своих пациентов, чтобы затем их потерять. Завершение – это настоящая потеря для обоих участников. Оно отражает конечность отношений и даже невыносимую изменчивость жизни в целом. Ассоциации, связывающие завершение со смертью, часто возникают на финальной стадии анализа. Как аналитик, так и анализанд могут не хотеть горевать в связи с потерей и смертью и вместе обратиться к маниакальным защитам, необходимым для отрицания окончательного и бесповоротного характера завершения.

 

Аналитик может начать больше самораскрываться, давать больше советов, становиться более неформальным и даже предлагать пациенту перейти в социальные отношения. Все это является способом сообщить что-то вроде: «Нам на самом деле не стоит останавливаться на печали, связанной с потерей этих отношений, поскольку мы начнем новые отношения, которые будут лучше. Это не конец, а только начало».

 

Как и Фрейд (Freud, 1915a), который указывал, что аналитические отношения не имеют аналогов в реальной жизни, Мартин Бергманн (Martin Bergmann, 1988) подчеркнул, что опыт завершения анализа является уникальным, поскольку не имеет параллелей в каких-либо других областях человеческих отношений. Где еще, завершая необычайно интенсивные, долгие и глубокие отношения, человек понимает, что у них не будет никакого продолжения? Джек Новик (Jack Novick, в печати) утверждает, что завершение было абсолютно непостижимо для первых аналитиков, а их современники унаследовали игнорирование и отрицание чувств, связанных с завершением. Ряд авторов (Dewald, 1966; Limentani, 1982; Novick, 1982; Viorst, 1982) отметили тот факт, что завершение является потерей как для аналитика, так и для пациента. Как пациент может прибегать к защитной фантазии об отношениях после завершения анализа, чтобы уберечь себя от горевания, так и аналитик может избегать работы с потерей и таким образом укреплять у пациента отрицание (Novick, в печати).

 

Виктор Кэлеф и Эдвард Вайншел (Victor Calef & Edward Weinshel, 1983) обратили внимание на то, что многие пациенты завершают анализ с ощущением «незавершенного дела». Когда эти пациенты приступают ко второму анализу, становится ясно, что это чувство нередко связано с желанием вступить в сексуальные отношения с аналитиком как с эдипальным родителем. Если аналитик ведет себя неопределенно или провоцирует завершающего анализ пациента, то поведение аналитика может бессознательно поощрять пациента сосредоточиться на вступлении в отношения в будущем, а не на невозможности когда-либо получить желанные отношения.

 

Перевод с английского К. Немировского

В суицидологии накоплены разные методы диагностики суицидальных мыслей и намерений, а также способы работы с этими состояниями. Но в данной статье я сделаю акцент не на конкретных методиках, а на более общих ценностно-методологических принципах и подходах, из которых может исходить психолог в работе с такими клиентами.

 

Первый подход опирается на жёсткую позицию безусловной ценности жизни и, главным образом, является превентивным, т.е., прежде всего, направлен на предотвращение суицида. Для этого психолог занимает директивную позицию, характерную для спасающего больных врача, и настаивает на подписании клиентом антисуицидального контракта, по условиям которого во время терапии клиент обязуется не предпринимать никаких суицидальных попыток. Антисуицидальный контракт позволяет психологу юридически обезопасить себя и побудить клиента сделать выбор между жизнью и смертью в пользу жизни, поскольку, если он решается на терапию, он признаёт, что терапия – за жизнь, про жизнь и для жизни. Директивная позиция психолога в этом подходе воспринимается как меньшее зло, по сравнению с угрозой суицида, т.е. как нечто допустимое в экстремальных для жизни клиента условиях и соразмерное степени риска.

 

Если первый подход условно можно назвать «медицинским», для второго подхода больше подошло бы название «гуманистического». Этот подход исходит из безусловной и абсолютной ценности свободы клиента, в том числе в таком сложном экзистенциальном выборе, как «быть или не быть». В этом подходе психолог не считает приемлемым для себя давить на клиента, занимать директивную позицию, к чему-либо принуждать клиента, даже если вопрос касается жизни и смерти.

 

В качестве яркого представителя второго подхода в юнгианском направлении можно выделить Дж. Хиллмана, который в книге «Самоубийство и душа» предлагал оригинальные методы работы с темой суицида. С его точки зрения, фантазии клиента о суициде отражают буквализацию более глубинных стремлений человека к символической, а не реальной смерти, а, значит, к трансформации. Проще говоря, думая о суициде, клиент хотел бы не физически умереть, а измениться самому, либо, чтобы изменился мир вокруг него. И тогда важно не запрещать эти мысли в анализе, не избегать их, а, напротив, идти в них и прорабатывать этот материал, но исключительно символически. На практике это означает, что психолог свободно обсуждает с клиентом все фантазии последнего на этот счёт и предлагает символизировать их – нарисовать, красочно представить и попробовать понять, что должно произойти в результате этого действия, в чём его предельный смысл, к чему в итоге стремится клиент. Например, фантазии о собственной смерти у клиента могут включать горюющих друзей и родственников, и тогда можно предположить, что в жизни ему остро не хватает их внимания, но, возможно, он потерял надежду на обретение их любви при жизни. Или, мечтая о небытии и пустоте, клиент, на самом деле, хотел бы положить конец своим душевным или физическим страданиям, но не видит иного выхода. В конечном итоге, процесс символизации выводит клиента на осознание, что его предельным мотивом является не смерть сама по себе, а изменение ситуации, в которой он оказался. 

 

Мысли о способе суицида также диагностичны, поскольку позволяют провести параллели с тем, как клиент справляется с проблемами в жизни. Например, фантазия о том, чтобы застрелиться, может указывать на накопившуюся, подавленную агрессию и на стремление резко разрубить узел своих проблем (одним выстрелом или ударом), а не аккуратно распутать его. Фантазии о том, чтобы умереть легко и безболезненно (под действием таблеток или газа) могут означать желание клиента уйти от проблем, а также нетерпимость к любой боли и фрустрации, что проявляется и в его жизни. На символическом уровне в этом случае хочется, чтобы проблемы были решены сами, без его участия, без его страданий, а он предпочёл бы не вовлекаться и просто забыться.

 

Аналогично важны для анализа и фантазии клиента о загробной жизни, если возникают мысли о смерти. Верит он или нет в её существование, как себе её представляет, какие чувства вызывают эти представления. Эти фантазии символизируют то, к чему, по сути, стремится клиент, когда думает о суициде. Если он фантазирует о рае, скорее всего, ему не хватает удовольствий и комфорта в жизни, если о пустоте – покоя и отдыха, если боится адских миров и мучений – похоже, за мыслями о суициде стоит нестерпимое чувство вины. Как правило, фантазии о наличии или отсутствии и качестве загробной жизни тесно связаны с религиозными представлениями клиента, которые также могут стать ресурсом для проработки этой темы. Например, можно обратить внимание на то, как близкая клиенту по духу религия относится к этой теме, каким образом аргументирует допустимость или недопустимость суицида. Если клиент атеистичен по взглядам, можно рассмотреть эту тему с позиции рациональности – насколько рационально, с его точки зрения, как «быть», так и «не быть», и какие доводы сейчас во внутреннем конфликте перевешивают.

 

Обретая символическую форму, фантазия разряжается на уровне чувств, и вместо безысходности человек погружается в более широкий контекст скрытых смыслов этой темы. Таким образом, открывается возможность выйти за пределы этой темы, открыть для себя нечто другое, более важное и ценное. И для этого терапевту вовсе не нужно применять никакого давления и насилия, подобно санитарам,  надевающим на пациентов смирительные рубашки. Всё-таки психологическая работа является более тонкой, и простым «нет, нельзя» или «пока мы с вами работаем, вы обещаете…» вряд ли решить столь сложную психологическую проблему.

 

С точки зрения представителей директивного подхода, антисуицидальный контракт является эффективной профилактической мерой, а главный акцент в работе они делают именно на заботе и безопасности. Однако в этом подходе есть некое противоречие. Ведь, если психолог показывает, что ему не всё равно, и он категорически не поддерживает фантазии клиента, во-первых, время контракта оказывается ограниченным (получается, что психологу не всё равно только во время работы, а после её окончания запрет внезапно снимается), а, во-вторых, директивная позиция открывает поле для опасных манипуляций. Зная о том, что для психолога это тревожная тема, клиент попадает в рисковую для себя ситуацию соблазна отреагирования, наказания терапевта несоблюдением контракта. Кроме того, условие контракта для продолжения терапии демонстрирует неверие психолога в то, что клиент справится с этой проблемой сам, без дополнительного контроля. 

 

В недирективном подходе психолог демонстрирует уважение к любым мыслям и фантазиям клиента, а также полную готовность их принять, не осуждая и не диктуя клиенту, что ему делать. Однако этот подход также имеет свои ограничения, и стоит с осторожностью его применять к тем клиентам, способность к символизации у которых нарушена или развита не в полной мере, а также к клиентам в психотических состояниях, где размыта грань между символическим и реальным.