Публикации с тегом психотерапия (167)

 В психотерапии есть базовые условия, без которых работа психолога невозможна. Например, образование психолога и супервизии, отсутствие личных или внетерапевтических пересечений между психологом и клиентом (психолог не может принимать знакомых, друзей и близких, потому что между ними не сложится терапевтический контакт и альянс). Если все эти условия соблюдены, остаётся самое главное условие - границы терапии или её правила. 

 

 

1. Первое правило - это ограничение терапевтического часа. В юнгианском подходе, в котором я практикую, психологи работают 50 минут при условии, что сессия начинается и заканчивается вовремя. Такое ограничение позволяет сформировать надёжный терапевтический контейнер. Если клиент опаздывает, это его ответственность, и время сеанса не продлевается вне зависимости от причин опоздания. При опоздании клиент и психолог могут продуктивно использовать оставшееся время, даже если осталось всего 5 минут. И иногда именно эти 5 минут оказываются максимально эффективными, поскольку, во-первых, даже такое присутствие на сессии всегда лучше полного отсутствия, а во-вторых, за эти 5 минут можно попробовать сжато изложить самое важное. Нередко именно за последние 5 минут сеанса клиента посещает важное осознание - например, на тему того, почему он сегодня так задержался, в чём истинная причина, что он так не хотел обсуждать и чему сопротивлялось его бессознательное. Кому-то может казаться, что 50 минут - это слишком мало, что он не укладывается в рамки сеттинга и хочет рассказать как можно больше всего, но в этих случаях можно посещать психолога 2-3 раза в неделю, либо заранее планировать содержание сеанса и фокусироваться только на самом важном. Ограниченный по времени формат сессий учит клиента ценить время, фокусировать внимание, вдумчиво излагать свои мысли и держаться определённых рамок, что особенно полезно для людей с различными расстройствами саморегуляции, проблемами с планированием времени. Формат 50 минут держит человека в тонусе и не даёт ему растекаться мыслью по древу, а, если это и происходит, сам формат со временем способствует большей собранности клиента и настроенности на серьёзную работу.

 

2. Второе правило - это оплата пропусков. Пропуски сеансов оплачиваются клиентами, если клиенты предупреждают о них позднее заранее оговоренного с терапевтом времени или пропускают сессии без предупреждения. Такой подход позволяет клиенту взять ответственность за контакт с терапевтом. Запись была его личным решением, правила проговаривались, и он ознакомился с ними, дал своё согласие на них. Соответственно, если в терапии происходит какой-то форс-мажор, как правило, это связано с сопротивлением. И в терапии всегда можно проследить связь между последними событиями во время сессий и пропуском. Например, клиент предупреждает об отмене в последний момент именно тогда, когда мы в прошлый раз впервые заговорили о его маме. Очевидно, это вызвало сильную бессознательную реакцию, и границы терапии начали плыть. Задача терапевта - вернуть процессу границы, чтобы продолжить терапевтический процесс и остановить процесс контртерапевтического отыгрывания. 

 

3. Третье правило - отсутствие общения между клиентом и терапевтом вне сеансов. Если такое общение и присутствует, оно должно быть минимизировано до формальной договорённости о записи и предупреждении о пропуске/переносе сеанса. Внетерапевтическое общение размывает границы терапии, а потому снижает её эффективность. Поэтому, если клиент пишет или звонит терапевту вне сеансов, терапевт вправе не отвечать на эти письма, сообщения и звонки, но вынести ситуацию на обсуждение в процессе следующего сеанса. Например, "да, я видел(а), что вы писали мне, давайте обсудим сейчас, каким было ваше состояние в этот момент, чего вам больше всего хотелось и как вам удалось самостоятельно себе помочь". Если клиент хочет спросить у психолога литературу или контакты другого специалиста для своих друзей/родственников, лучше предупреждать об этом в процессе самого сеанса. Переносы сеансов тоже конструктивнее обсуждать в процессе самих сеансов, исходя из чего многие психологи, включая меня, заранее прописывают ограничения на переносы (например, не более 2 раз в месяц и не более 2 раз подряд), чтобы у клиента не было возможности постоянно записываться и отменяться, поскольку такой процесс вновь является параллельным по отношению к терапии, а, чтобы осознать его, важно внести его в рамки терапевтического пространства. 

 

Правила терапии позволяют структурировать терапевтическое пространство, а также благодаря наличию этих правил лучше видны "шалости бессознательного", когда в терапии параллельно идёт какой-то необычный процесс. Если бы не было правил, терапия превратилась бы в светскую или дружескую беседу, в которой можно было бы годами обсуждать что-то без терапевтического эффекта. Правила же "собирают" процесс и ограничивают его в пространстве и времени, благодаря чему лучше видно, когда клиент сопротивляется, когда он выпадает из реальности, когда он переживает перенос. Все эти моменты диагностичны, и очень важно не игнорировать, а обсуждать их, поскольку они являются каркасом процесса терапевтического взаимодействия. Опоздание - это не просто опоздание, а бессознательное сопротивление тому, чтобы идти на сеанс, которое разрешается в обсуждении того, что именно в процессе идёт не так. Пропуск без предупреждения - это не просто пропуск, а избегание, пассивная агрессия, молчаливый протест, и снова здесь важно понять, что именно стоит за этим процессом - какой механизм, какой паттерн, какой эмоциональный отклик на терапию.

 

Таким образом, без границ и правил работа психолога невозможна, а, если и возможна, её эффективность стремится к нулю. Эффективность терапевтических правил, напротив, многократно подтверждается практическими примерами, в которых после напоминания терапевтом клиенту о времени или оплате пропуска сначала может быть неприятно (срабатывает эффект "горькой пилюли"), но в перспективе становится легче и лучше, поскольку структура сеттинга со временем превращается во внутреннюю опору клиента. Кроме того, как ограниченная во времени и пространстве структура, сеттинг символически напоминает нам о неизбежных ограничениях - ограничениях клиента, психолога, разбираемых ситуаций, реальности и, в конечном итоге, времени жизни, к которым важно подойти осознанно, поскольку в игнорировании этих ограничений часто кроются самые глубинные корни симптомов. 

Постепенно в личную терапию приходят люди, чтобы осознать и признать паттерн насилия в семейной системе.  Увидеть через терапию, что это такой способ получения наслаждения причиняя зло и насилие другому. Увидеть его последствия и жертв, которые теперь часть рода, а значит, их страдания влияют на психику человека. И задаться вопросом, а есть ли другие способы получения наслаждения, без насилия и распространения зла? Да, они есть. И им можно научиться. Тем самым привнося в семейную систему новое знание, понимание и паттерн поведения. Зло и насилие переплавляется в нечто новое, безопасное и созидающее.

 

Не обязательно внутри себя носить монстра (зверя, чудовища), воевать с ним и прятать от всех, становясь опасным для себя и других. Эту энергию можно трансформировать. И вот за этим начинают приходить в личную терапию…

 

Такие интересные процессы начались в социуме, через психотерапию.

 

©

В практике психолога часто возникают ситуации, когда на приём приходит один из супругов/партнёров с твёрдым намерением лучше понять, а то и изменить другого. Это может быть муж, у которого никак не получается наладить сексуальный контакт с женой, или жена, которая не понимает, почему ей изменяет муж, но раз за разом не получает от него внятного ответа. Отчаявшийся и покинутый в парном контакте человек идёт к психологу с надеждой узнать о своём партнёре что-то такое, о чём умалчивает партнёр, а то и обрести какие-то рычаги воздействия на этого партнёра. 

 

Что в этом случае психолог может предложить клиенту, каковы его возможности и ограничения?

Пожалуй, начну с ограничений, поскольку в данной ситуации они наиболее очевидны. К сожалению, психолог - не экстрасенс, и он не может знать, что происходит в мыслях и чувствах другого человека, который, тем более, отсутствует на приёме. Описание партнёра клиентом содержит не только реальный образ, но и личные проекции клиента, из-за чего образ описываемого им партнёра может быть значительно искажён. Понимая эти ограничения, психолог, как правило, интересуется фактами и тем, как эти факты влияют на состояние того клиента, который сидит в кабинете. Например, клиент может рассказывать, что партнёр ведёт себя просто ужасно, игнорирует просьбы, не проявляет никакого уважения, обесценивает и бесконечно упрекает. Чтобы разобраться в ситуации, психологу важно прояснить конкретику - что именно говорит и делает партнёр и как реагирует на эти слова и действия клиент.

 

В промежутке между реальным действием партнёра и реакцией клиента на него обычно есть место для интерпретации. К примеру, "если партнёр долго не отвечает на звонки, значит, он не любит меня". Связь между первым и вторым кажется клиенту очевидной, но именно она причиняет ему боль и страдания. Не столько само действие или бездействие, сколько его интерпретация. И именно интерпретация является мишенью терапевтического воздействия. Так, психолог может предложить подвергнуть эту интерпретацию сомнению и заменить её какой-то другой. Например: "Почему вы так уверены, что он не отвечает вам на звонки, потому что не любит вас? Может быть, он занят или нуждается в отдыхе?". Или: "Так ли это ужасно, если ваш партнёр не всегда отвечает на звонки? Почему для вас это так критично?". В ситуации, когда речь идёт о другом человеке, психолог может выдвинуть какие-то предположения, предложить интерпретации, но сказать точно, что думает и чувствует другой человек, психолог не может. 

 

Второе важное ограничение работы с таким запросом - психолог никак не может влиять на партнёра клиента. Если у клиента есть запрос на изменение партнёра, его обработку или алгоритм "как лучше вести себя с ним, чтобы убедить его", "что мне делать с с ней, чтобы она поняла", этот запрос невозможен для разрешения. Другого человека мы не можем менять не только из-за ограничений этики, но и из-за технических ограничений. Если другой человек не хочет чего-то делать, нет средств заставить его захотеть. Поэтому при запросах на изменение другого человека задача психолога - вернуть клиента к самому себе, к его потребностям и чувствам, к тому, как бы он сам хотел и мог измениться. Например, какой вклад клиент вносит в то, чтобы ситуация была именно такой. Не замечает ли он за собой, что совершает повторяющиеся действия, которые раз за разом не приводят к успеху? Каким образом он строит коммуникацию? Насколько доходчиво он сообщает о своих потребностях? Как он обращается со своими потребностями и переживаниями, что он предпочитает делать со своей фрустрацией? Именно обращение клиента с самим собой в отношениях и является главной мишенью терапии. Если клиент испытывает дискомфорт от действий партнёра, почему он не поговорит об этом с партнёром? Что мешает ему позаботиться о своём комфорте и ради чего он им жертвует? Ставит ли он на первое место себя или другого человека? Зачем, в конце концов, он терпит отношения, которые его не устраивают? И все эти вопросы про то, чтобы вернуться к себе, к своему "я", а не питать пустую и бессмысленную надежду изменить кого-то другого. 

 

Подводя итоги, психотерапия - это, прежде всего, про себя. Про то, чтобы разобраться в себе, понять себя и изменить себя. Изменить свою реакцию, своё отношение, принять свои чувства и начать действовать по-другому. Парная терапия - про то, чтобы изменились оба. Но нет таких средств, которые могли бы изменить кого-то другого без его согласия. Любые манипуляции приводят лишь к ситуативным изменениям - возможно, сейчас, в конкретный момент, другая сторона и поддастся на них, но в длительной перспективе без личного желания она не изменится. Именно поэтому запросы на "лучше понять и изменить кого-то другого" продуктивнее переформулировать так, чтобы лучше понять и изменить самого себя в контакте с другим. 

В здоровых отношениях есть место как близости, так и автономии. Это означает, что у пары есть пространство для общих интересов и времяпрепровождения, точки соприкосновения и сходства, но в то же время есть и пространство, где каждый мог бы побыть наедине с собой или с другими людьми, отдохнуть, восстановиться и набраться свежих впечатлений.

 

В созависимых отношениях пространства для автономии и отдельности нет - партнёры постоянно находятся в слиянии, что провоцирует ссоры и конфликты, т.к., если полностью отсутствует автономия, отношения становятся перенасыщенными, поскольку такая пара отгораживается от обмена энергией с миром.

 

Другая крайность, борьба за собственную автономию, наблюдается у контрзависимых личностей. Часто такие люди избегают отношений или избегают контакта в них. Для партнёра они постоянно заняты и недоступны, порой даже если находятся рядом. Такие люди могут не отвечать на звонки и сообщения, пугаться внимания, надолго пропадать из отношений и внезапно возвращаться. В созависимом паттерне преобладает тенденция к близости, в контрзависимом - к автономии, а для здоровых отношений необходимо гармоничное сочетание этих тенденций.

 

 

Во-первых, важно, чтобы партнёры уважали не только сходства, но и различия друг в друге. Для этого можно попробовать периодически обсуждать - чем мы различаемся, в чём мы разные и как эти различия помогают сохранить баланс в паре. Какие-то различия способствуют взаимному дополнению (например, если один партнёр очень общительный, а второй - нет, первый может знакомить второго с новыми людьми, расширяя его круг общения, а второй - открывать первому ценность и глубину уединения). Другие различия могут создавать конструктивное напряжение в паре, когда партнёрам интересно друг с другом и всегда есть, что обсудить, потому что они не похожи друг на друга и могут дать друг другу свежий взгляд на проблему. 

 

Во-вторых, стоит позаботиться, чтобы у каждого из партнёров было своё личное пространство, и оно уважалось другим. Например, личный дневник, в который партнёр никогда не заглянет без спроса, время для уединения, свои друзья и знакомые, свои увлечения и интересы - всё, что даёт человеку возможность вернуться к себе. Если человек жертвует этим пространством ради другого, либо полностью втягивает другого партнёра в своё личное пространство, возникает дисгармоничная ситуация, которая со временем приводит к тому, что партнёрам становится нечем обмениваться. Находясь постоянно только рядом друг с другом и не позволяя себе временно отойти на дистанцию, они могут стать скучными друг другу, поскольку эта ситуация препятствует развитию каждого из них.

 

В-третьих, в отношениях важно, чтобы оба партнёра твёрдо, но экологично обозначали свои границы и уважали границы друг друга. Личные границы могут касаться определённых предпочтений и их отсутствия (не стоит делать то, что не нравится, или соглашаться на это, переступая через себя), желаний или нежеланий (в здоровых отношениях один партнёр может свободно сказать другому, что сейчас не хочет идти гулять, и второй отнесётся к этому нежеланию с пониманием), взглядов и принципов, а также других аспектов жизни, в которых для каждого ценно сохранять верность себе и согласие с собой. 

 

В-четвёртых, хорошо, если каждый партнёр может чётко обозначать свои потребности, обращаться к другому с просьбой, но при этом уметь брать ответственность за свои потребности. Автономия подразумевает, что мы являемся самостоятельными и самодостаточными людьми, но это не значит, что мы совсем не нуждаемся в других. Иногда приятнее получить тепло и внимание от другого человека, чем позаботиться о себе. Однако другой человек имеет свои ограничения - он может находиться в стрессе, болеть, не быть в ресурсе, не быть готовым конкретно сейчас оказывать поддержку или оказывать её в конкретной форме, и на всё это он имеет полное право. Поэтому можно проговорить потребность, разместить её в поле отношений, но не стоит делать её зависимой от партнёра. Если партнёр не может её удовлетворить, самое время включить свою автономию и подумать о том, как мы можем позаботиться о себе.

 

В-пятых, часто пространство отношений хорошо структурируют договорённости и совместно составленные правила. Опираясь на прошлые ситуации, можно составить список простых договорённостей или правил, которые соблюдают оба партнёра. Например, не выяснять отношения по четвергам, регулярно ездить куда-то раз в месяц, не читать личные переписки друг друга с друзьями, не делать преждевременных выводов, а сначала спросить у партнёра, как он видит ситуацию. Важно, чтобы эти правила составлялись с учётом потребностей обоих партнёров и могли быть гибкими, т.е. в случае необходимости эти договорённости со временем могут пересматриваться.

Ключевым фактором сохранения автономии в отношениях является сохранение собственного "я". Если мы теряем его при встрече с другим человеком, мы теряем и собственную автономию, из-за чего впоследствии сильно страдают и отношения. Сохранить своё "я" означает бережно отнестись к своим особенностям, отличиям от другого и личному пространству не в бегстве от другого, а в открытости диалогу с ним. 

 "И что мне с этим делать?", - вопрос, который часто любят задавать психологам клиенты, иногда повергая аналитиков в состояние ступора. :) Во-первых, потому что психолог не даёт советов, но может дать конкретные рекомендации (выполнить определённую технику, понаблюдать за своими эмоциями в течение недели, последить за своими снами или нарисовать мандалу). Во-вторых, потому что, если бы ответ на этот вопрос был так прост, вовсе незачем было бы проходить многолетнюю психотерапию. Достаточно было бы просто открыть любое пособие, и на каждый симптом там был бы чёткий ответ. Однако в реальной психотерапевтической практике такой односложный ответ выглядит как нечто невозможное, поскольку реальное "что делать" состоит в том, чтобы регулярно посещать анализ, отслеживать и осознавать внутренние процессы, работать с травмами и защитными механизмами, что представляет собой долгий и трудоёмкий процесс.

 

За вопросом "что делать?", как правило, скрываются тревога и отчаяние. Тот, кто задаёт этот вопрос, хочет получить какой-то быстрый ответ, который мигом бы снял его боль и решил все его проблемы. Но что делать с болью? Переживать. Пожалуй, это единственный ответ на такой вопрос, который можно дать в режиме реального времени. Переживать настолько полным образом, насколько это возможно, и искать для переживания форму, например, узнавая его где-то ещё (у героев фильмов, книг, мифов), пытаясь изобразить его на бумаге, в движении или в жесте... Любое переживание конечно, и, если изжить его до конца, оно однажды закончится.

 

Иногда за вопросом "что делать?" скрывается перенос, и тогда клиент проецирует на психолога родительскую фигуру, а сам задаёт вопрос из роли ребёнка. С одной стороны, из роли ребёнка он запрашивает рекомендации и проявляет готовность прислушаться к ним, однако не всё так просто. Скорее всего, у своего окружения этот человек уже пытался узнать волшебный совет. А практический ответ на вопрос "что делать?" всегда довольно прост - "забудь и не парься", "переключись на что-нибудь другое", "не бери в голову", "не грусти". Вероятно, если этот вопрос повторяется, ни одно из этих практических действий не помогло. Не помогли и те действия, с помощью которых человек сам пытался решить проблему. Значит, всё-таки дело не в действиях, а в чём-то другом. В то время как любое руководство к действию, с наибольшей вероятностью, будет отвергнуто человеком, задающим этот вопрос. Значит, он всё-таки ждёт чего-то другого.

 

Чего же может ждать человек, задающий психологу вопрос "что делать?"? Нередко в ответ ожидаются не рекомендации и не руководство к действию, а именно конкретные действия. Из детской позиции клиент ждёт, что психолог сделать что-то с ним, за него и вместо него, что, увы, невозможно. Психолог может предоставить клиенту пространство для самораскрытия, задать уточняющие вопросы для самопознания и самопонимания, предложить интерпретации, контейнировать чувства. Однако серьёзные изменения устойчивы лишь тогда, когда они совершаются по воле клиента и на личной энергии клиента. Тогда, когда клиент сам вкладывается в них и сам проходит с помощью терапии свой уникальный путь. Именно поэтому ответ на вопрос "что делать?" не имеет терапевтического смысла, и в терапии на него не может быть чёткого ответа. "Делать то, что вы сочтёте нужным для себя", "делать то, что ресурсно для вас", проживать свои чувства, брать ответственность за свои решения, идти своим уникальным путём - вот и всё, что честно может ответить на этот вопрос психолог.