Публикации с тегом психотерапевты (21)

Я пришла клиентом в психотерапию в 19 лет

 

Меня никто не направлял, никто мне никого не советовал.

 

В 2000-ые годы психологов в любом украинском городе было мало, частных кабинетов почти нет

 

Но я, учась на психолога в университете, интуитивно понимала – мне необходима личная терапия

 

Хотя преподаватели психологи не считали нужным брать своих студентов в личку на проработку!!!

 

Тогда это не считалось важным, главное, чтобы книжные знания в голове умещались!!!

 

Вообщем я поняла, что хочу и надо – создала внутри себя намерение – и тут же как-то сама по себе вышла на психолога

 

Тогда на Украине были социальные центры для молодежи (сейчас вроде такого и близко нет), еще сохранились после распада СССР

 

И в таком центре работал психолог – БЕСПЛАТНО для студентов (тоже пережиток сохранился от СССР)

 

Моего первого психолога звали Наталья. Мы работали полгода. Она сама предложила завершить терапию.

 

Это было правильно, ведь за свою работу: глубокую и исцеляющую, она от меня ничего не получала. Не было обмена (деньги, это про обмен, поэтому сейчас личка у  психолога всегда оплачиваемая) и наша работа стала ее истощать.

 

Мне нравилось то, что мы делали. Особенно тест Сонди. Я столько нового о себе узнала…Тогда я впервые встретилась со своим внутренним Агрессором. И не хотела соглашаться, что это про меня… А Наталья убеждала, что это здорово, это про силу и про защиту….

 

Она мне сказала, что я умная. А с фантазией: «что тупая и глупая» пора расставаться. И показывать людям свой ум.

 

Именно ей я рассказала жуткую детскую историю, которую годами хранила в тайне. Потому что было стыдно, что папа избивал маму и душил ее, а мама заставляла меня врать, тому же папе.

 

И стало легко. Тайна раскрылась. И можно было жить и смотреть на людей без стыда.

 

Сейчас психологов много, все они разные.

 

Именно ее образ стал жить внутри меня – уметь выслушивать, искать светлое в самом темном, разворачивать внутренний мир таким образом, чтобы радоваться, что это во мне есть.

 

Все домашние задания, рисунки, письма родителям до сих пор храню…

 

Это был невероятный опыт для моей последующей работы психотерапевтом – ценным и определяющим.

 

И я помню, как мы прощались. Это обязательно, ведь психотерапия-  это отношения между людьми,  а не роботами. Мой первый опыт – нормального человеческого расставания. Опыт взросления.

 

Мне было тяжело отпускать. В огромном мире нашелся человек, который хорошо смотрел на меня. Разную и одинокую. Но у любого начала, есть конец. А ведь именно это так не хочется принимать! Пришло время встать на свое крыло. И учиться смотреть на себя хорошо самой. Правда, до этого было еще далеко…

 

Что в моей истории вам отзывается? Поделитесь в комментариях…

Суть концепции вторичных выгод в психотерапии заключается в гипотезе, что, если человек в течение длительного времени находится в определённой ситуации, значит, несмотря на её дискомфорт, ситуация приносит человеку не только что-то плохое, но и что-то хорошее, т.е. несёт в себе некую скрытую пользу или выгоду. Например, если человек в зрелом возрасте не работает и не может самостоятельно заработать на жизнь, проблема не только в нехватке знаний, как это сделать, навыков, уверенности в себе, но и в системном балансе. Таким способом человек может выстраивать связь со своими родителями или супругом (если другие способы не работают или не освоены), либо отыгрывать обиду/месть, либо беречь себя от дискомфорта или страха ответственности за взрослую жизнь. Аналогично можно подойти практически к любой другой проблеме. Проблемы со здоровьем также могут быть формой коммуникации с окружающими, способом получения любви, тепла, внимания и заботы, если этот способ наиболее привычен, наименее энергозатратен и с наибольшей вероятностью приводит к желаемому результату. 

 

Концепция вторичных выгод даёт возможность человеку обратить внимание на проблему не только с точки зрения того, как она ему мешает, но и с точки зрения того, чему полезному и конструктивному она служит в его жизни. Ведь, как правило, мы не выбираем абсолютный негатив для себя, а стремимся к чему-то комфортному и избегаем того, что может лишний раз причинить нам боль. В некоторых случаях парадоксально мы можем предпочитать одну боль другой, если она для нас знакома, привычна, и мы уже умеем с ней обращаться. Но, если человек ставит перед собой задачу что-то изменить в своей жизни (перестать болеть, тревожиться, ругать или винить себя), из привычной зоны придётся выйти, а, значит, придётся столкнуться с новыми и, возможно, не менее болезненными для себя переживаниями. Концепция вторичных выгод позволяет осознать, что выгоды в симптоме или неблагоприятной ситуации есть, но с ними придётся попрощаться, если что-то изменится. Значит, эти выгоды нужно будет заменить какими-то другими, научиться удовлетворять свои потребности иначе, либо отказаться от этих выгод в пользу нового способа адаптации.

 

Несмотря на то, что концепция вторичных выгод кажется рабочей и в ряде случаев приносящей пользу, некоторые психологи и клиенты высказываются против этой концепции. Например, применительно к ситуациям насилия эта концепция противоречит этике и вряд ли поможет исправить ситуацию. Так, поиск вторичных выгод, которые есть у жертвы домашнего насилия, вряд ли поможет ей преодолеть беспомощность. Для решения этой проблемы важно задействовать совсем иные механизмы, и одному психологу бывает трудно с ней справиться, поэтому дополнительно подключаются социальные службы, специализированные центры. Указание на вторичные выгоды может вогнать жертву в состояние ещё большего отчаяния, поскольку выгоды в ситуации насилия всегда сомнительны. Возвращаясь к дискуссии о вторичных выгодах, мы видим, что эта концепция может быть применима отнюдь не ко всем ситуациям, и применять её важно с умом и осторожностью.

 

Ещё одной причиной, по которой многие психологи и клиенты отвергают концепцию вторичных выгод - болезненность и травматичность терапевтического приёма поиска этих выгод. Клиент часто обращается к психологу в отчаянии - уже и одно попробовал, и другое, и всё никак не получается выйти из проблемной ситуации и добиться желаемого результата. Если начать со вторичных выгод, клиент может почувствовать себя так, будто бы его не слышат, не понимают и обесценивают. Он говорит о проблеме, а ему в ответ о том, что эта проблема чем-то выгодна для него, хотя он и пришёл для того, чтобы от неё избавиться. Такие трудности вновь возвращают к необходимости осторожности и деликатности применения этой концепции в психологической практике. При применении этой техники важно учитывать, насколько клиент внутренне готов к обдумыванию проблемы в этом ключе, есть ли у него сейчас для этого ресурсы. 

 

Таким образом, в самой по себе концепции вторичных выгод нет ничего плохого. В некоторых случаях именно эти самые вторичные выгоды могут вносить существенный вклад в проблему и в то, каким образом, почему и зачем проблемная ситуация не разрешается, а поддерживается. Иногда эти ситуации отчётливо видны и в анализе, когда, например, клиент приходит с запросом на восстановление графика сна или питания, но на самом деле нуждается в заботе и внимании, и именно потому сбивает график, что бессознательно хочет удовлетворить более насущную для него потребность. Как только он удовлетворяет эту потребность (к примеру, аналитик побеспокоился о нём), вторичная выгода получена, и круг замыкается. А, чтобы восстановить график, в долгосрочной перспективе важно отделить его от этой потребности и научиться удовлетворять её как-то иначе. Если мы игнорируем вторичные выгоды, мы лишаемся значительного объёма терапевтического материала, который мог бы дать плоды в анализе. Однако при несвоевременном или недостаточно деликатном внесении этой концепции в терапевтическое поле возможно сильное сопротивление или даже разрыв терапевтического альянса и контакта. Именно поэтому для результата важна не столько концепция сама по себе, сколько адекватный способ её применения. 

На психологических форумах часто встречается критика терапевтов - один опаздывает, другой отменяет сеансы, третий не всегда уместно шутит, четвёртый приводит факты из своей биографии... И, действительно, в работе терапевтов существует немало профессиональных ограничений, которые касаются сути процесса. Главным из них является то, что, предпринимая какую-либо интервенцию, терапевту важно заботиться о терапевтичности того, что он делает здесь и сейчас, и о том, чтобы не причинить вреда. Например, терапевт не должен использовать своих клиентов, не должен работать в нерабочем состоянии, не должен нарушать принцип конфиденциальности. Данные правила заданы этическим кодексом и сеттингом.

 

Однако, помимо общего формата, в работе психолога есть много технических тонкостей и непредвиденных моментов, в связи с чем и возникает этическая проблематика. Например, в гештальт-подходе психолог может и должен выражать свои чувства, вносить в процесс свои реакции, быть гибким и даже пересматривать какие-то договорённости, если они оказываются взаимно неудобными. Так, при возникновении актуальной проблемы с форматом переносов сессий терапевт может прямо спросить у клиента: "Что же нам делать с нашими переносами, какое решение вы можете предложить?". И данный вопрос окажется вполне терапевтичным, потому как за ним стоит интервенция - приглашение здоровой части клиента к осознанию проблемы и диалогу. В психоаналитических подходах, напротив, сеттинг задаётся исключительно терапевтом, а приглашение к диалогу или гибкость условий могут выглядеть как отреагирование или недостаточное удержание границ процесса. Но что делать психологу, который работает в эклектическом подходе? В каких случаях он может пригласить клиента к диалогу, а в каких это вызовет тревогу и усугубит ситуацию? Частично на этот вопрос отвечает психоаналитическая диагностика, которая позволяет заранее сориентироваться в уровне организации личности и характере клиента. Но не во всех случаях этот вопрос может быть решён однозначно, а такой проблемный вопрос далеко не единственный в живой практике психолога. В контексте мировых событий последних лет количество подобных вопросов лишь растёт. Например, как быть с очным форматом сессий в разгар пандемии, как поступить при экстренной эмиграции или других событиях, сбивающих привычный ритм жизни.

 

Каждый психолог в процессе своей работы сталкивается с подобными сложными моментами и каждый решает их по-своему. В областях, где не прописаны чёткие правила, возможно творческое решение, но творческое решение всегда таит в себе определённые риски. Как и любое экстренное решение, которое предпринимается в необычных условиях, при необычных обстоятельствах и нестандартных ситуациях. И в одних случаях, как и в медицинской практике, решение может оказаться целительным, а в других - губительным, что заранее бывает сложно предугадать. То же самое можно сказать и о более тонких, повседневных интервенциях. Одного человека необычная шутка может ранить, а другого - вывести на ценное осознание, взбодрить и замотивировать, и заранее предугадать реакцию клиента на интервенцию бывает довольно трудно. Точно так же трудно бывает застраховаться от хотя бы частичного впадения в переносные и контрпереносные процессы. Они иногда могут захватывать каждого, вне зависимости от уровня его осознанности, длительности работы над собой, образований, профессионализма и часов супервизий. Однако именно такие процессы в некоторых случаях оказываются самой эффективной диагностикой и самодиагностикой, поскольку ярче всего уязвимость проявляется в реальном опыте, в моменте здесь и сейчас и в актуальных переживаниях. И именно в этом моменте можно попробовать поймать эту уязвимость и попробовать преобразовать её во что-то другое. Например, признать собственные ограничения в каком-то вопросе или теме, вынести проблемный момент на открытое обсуждение, сделать паузу в работе или перенаправить клиента другому специалисту. А иногда ошибки и ограничения могут стать отправной точкой для прогресса в терапии или для взаимного роста, поскольку и клиенту важно не идеализировать терапевта, и терапевту важно не впадать в инфляцию и не брать на себя столько, сколько он не сможет вынести. Не говоря уже о том, что от ошибок, ограничений и критики невозможно освободиться до тех пор, пока идёт какое-либо взаимодействие, а значит, их обнаружение указывает на то, что мы находимся в живом и динамичном поле контакта, которое может меняться и в котором возможно развитие.

 

Итак, встречаются ли в природе сферические идеальные терапевты в вакууме? Очевидно, что нет, они существуют лишь в наших головах в виде ментальных конструкций. Живой, чувствующий, реагирующий и откликающийся терапевт никогда не может быть идеальным, но показателем профессионализма является осознание своих ограничений и воздержание от причинения вреда. Поэтому предельно идеальный терапевт, которого можно вообразить, свободно признаёт свои слабые стороны, работает над ними в меру своих возможностей и договаривается о балансе, равновесном взаимодействии, при котором эти стороны не приносят критического ущерба. И, выбирая терапевта, клиенту также важно обратить внимание на то, какие несовершенства процесса для него критичны, а с какими он был бы готов смириться. Ведь в поисках идеального терапевта, как и в поисках идеального партнёра можно провести всю жизнь, так и не построив ни одних длительных, стабильных, прочных и исцеляющих отношений, а, значит, не добравшись до самых глубинных аспектов проблем. 

Проблемы отношений разрешаются только отношениями и в отношениях, именно поэтому важно прорабатывать их не в одиночестве, а в терапии. В терапии клиент получает возможность побыть в безопасном пространстве принятия, которое в то же время имеет свои границы и рамки. Психолог слушает его, задаёт уточняющие и терапевтические вопросы, интерпретирует, проявляет интерес, внимание и уважение к личности клиента, благодаря чему клиент чувствует и понимает, что он, в принципе, может быть ценным и важным для другой личности. 

 

Помимо принятия, в терапевтическом пространстве есть и фрустрация. Например, границы не всегда могут нравиться клиенту - кому-то хотелось бы, чтобы психолог был готов выслушать его и вне сеансов, либо проявить к нему больше сочувствия. Кто-то другой может быть периодически недоволен интерпретациями, т.к. комфортнее чувствует себя тогда, когда терапевт максимально точно отражает его. 

 

Для хода терапии важны как моменты сближения, так и моменты отдаления. Важно проговаривать, как клиент переживает их, что чувствует в эти моменты. Например, когда терапевт внимательно слушает его, принимает и попадает в точку - каково клиенту быть с этим здесь и сейчас? И кто-то благодаря терапевтическому принятию чувствует себя увереннее и ощущает облегчение (наконец-то кто-то выслушал, понял и принял!), а кто-то другой может проявлять недоверие, которое подспудно выражается в мыслях "да он меня слушает только из-за того, что получает за свою работу деньги!", "на самом деле я ему не интересен, но он никогда мне об этом не скажет", "он просто проявляет профессиональную вежливость!". 

 

Аналогично и в случаях, когда в терапии возникают моменты несогласия и отдаления, полезно отследить, как клиент реагирует на эти моменты. Может ли он видеть в них какой-то конструктив или склонен сразу же обесценивать терапию или искать другого психолога, с которым будет чувствовать себя в большем слиянии.

 

Любые моменты терапевтических отношений являются значимыми, поскольку они отражают то, каким образом клиент, в принципе, строит отношения с другими людьми, что чувствует в этих отношениях и чего ждёт от них. Если проблема заключается в том, что клиент не выдерживает длительных, глубоких и по-настоящему близких отношений, эта проблема будет проявляться и в анализе. Например, он может проходить терапию "заходами" на короткий срок, избегая долгой терапии и регулярного посещения психолога. Если клиент никому не доверяет, он не будет доверять и психологу. Если клиент ждёт от всех подвоха, аналогичного он будет ожидать и от терапевта. 

 

Терапевтические отношения создают безопасное пространство, в котором можно не только осознать и проговорить те паттерны, которые повторяются у клиента во всех его отношениях с людьми и вне терапии, но и изменить эти паттерны. Если он склонен прерывать контакт и уходить от подлинной близости, терапевт аккуратно обращает на это внимание, предлагая обсудить формат и содержание терапии, в которой, к примеру, клиент избегает говорить о своих проблемах, дискомфорте или контакте с терапевтом, в целом. В процессе такого обсуждения обычно выясняется, что избегающие модели связаны не с терапевтом, а с теми отношениями, в которых клиент применял их ранее и в которых эти модели приводили к успеху. Но, вероятно, они работают не со всеми людьми и не во всех отношениях. А то, что было актуально в детстве, может мешать клиенту строить отношения сейчас, уже во взрослом возрасте, в другой ситуации. Так, если в детстве мама охотно откликалась на капризы, во взрослом возрасте человек может отмечать, что партнёры или друзья, скорее, раздражаются или пугаются, если сталкиваются с чем-то подобным. 

 

Чтобы терапевтические отношения могли развернуться и стать подлинно терапевтическими, очень важно, чтобы терапия была длительной. В кратковременной терапии возможно установить первичный рабочий контакт, но на примере этого контакта невозможно отследить и изменить ту динамику внутренних процессов, которую переживает и проявляет клиент в отношениях с близкими ему людьми. 

Среди психоаналитиков никогда не было консенсуса относительно должных границ для отношений между аналитиком и пациентом после завершения лечения. Разные аналитики рассматривают период после завершения анализа с очень разных точек зрения. Действительно, существует не так много аспектов профессиональных границ, которые были бы столь противоречивы как ограничения после завершения.

 

Большая часть разногласий возникает вследствие противоречивого мнения о самом анализе и том, чего в нем реально удалось достичь. Если анализ рассматривается как процесс, который полностью разрешает и устраняет невроз переноса, то отношения после завершения анализа могут восприниматься как свободные от остаточного переноса и, следовательно, быть очень похожими на все остальные отношения.

 

Если же думать, что какая-то часть невроза переноса остается после завершения анализа, то накладываемые ограничения во время анализа должны сохраняться и после его завершения. Более современная позиция заключается в том, что концепция невроза переноса потеряла свою ценность и от нее следует отказаться (Brenner, 1982; Cooper, 1987). И в этой связи идет дискуссия о том, есть ли возможность избавления от переноса, а не только интерпретационное разрешение невроза переноса.

 

Еще один вопрос, возникающий в этой полемике, – это то, что в период после окончания анализа, а в особенности с течением времени, одни границы могут иметь больше смысла, чем другие. Некоторые придерживаются мнения, что если прошло нужное количество времени, то даже сексуальные отношения являются допустимыми. Действительно, в передовой статье, опубликованной в Американском психиатрическом журнале, говорится о запрете на сексуальные отношения между терапевтами и пациентами в течение года после окончания лечения. При этом утверждается, что любое увеличение этого срока может рассматриваться как нарушение конституционного права человека вступать в отношения с тем, с кем он захочет (Appelbaum & Jorgenson, 1991). Аналогично в 1992 году Американская психологическая ассоциация хотя и запретила сексуальную близость между терапевтом и пациентом в течение как минимум двух лет после окончания лечения, отказалась наложить полный запрет на сексуальные отношения после его завершения (American Psychological Association, 1992). Такой выбор возможен при условии, что не было никакого злоупотребления вследствие необычных обстоятельств.

 

В аналитической работе можно привести веский аргумент в пользу того, что практически в любом случае сексуальные отношения после завершения лечения являются неэтичными и клинически неблагоразумными. Эта точка зрения наиболее убедительно подтверждается исследования судьбы переноса после завершения анализа. Однако существуют и другие соображения против сексуализации отношений между бывшим пациентом и его или ее аналитиком. Мы обсудим их после рассмотрения литературы, посвященной превратностям переноса после окончания анализа.

 

Стойкость переноса

 

Хотя в психоаналитических публикациях обычно уделяется много внимания интерпретативному разрешению невроза переноса как краеугольному камню аналитического процесса, проведенные в последние три десятилетия исследования одинаково показывают, что перенос сохраняется и после окончания лечения. В ходе последующего исследования испытуемых, прошедших ранее анализ, Арнольд Пфеффер (Arnold Pfeffer, 1963) при их интервьюировании обнаружил два неожиданных, но поразительных явления. Во-первых, пациенты разговаривали с аналитиком, проводившим последующее интервью, так, словно он был их собственным аналитиком. Другими словами, перенос мгновенно восстанавливался. Во-вторых, симптомы, которые изначально привели человека на анализ, снова возникали во время последующих интервью. Казалось, что пациенты возвращались к тому, на чем они завершили свой анализ, и продолжали анализировать потерю аналитика и анализа, – процесс не был доведен до конца к моменту его завершения.

 

Современное психоаналитическое мышление дает возможность переосмыслить наблюдения Пфеффера (Pfeffer, 1963). В эпоху, когда вклад аналитика в перенос пациента общепризнан, мы считаем, что существовавший ранее в анализе перенос не тождественен переносу, возникшему на интервью. Поскольку два участника не тождественны друг другу, характер переноса не идентичен. Вернее будет сказать, что происходит восстановление базового характера переноса. Иными словами, существует готовность заново пережить перенос с другими аналитиками и, несомненно, со своим бывшим аналитиком.

 

Пфеффер также пришел к выводу, что даже после успешного анализа у пациента остается сложная психическая репрезентация аналитика. Эта репрезентация, вероятно, связана с разрешенными аспектами невроза переноса, а также с остатками переноса, которые не были полностью исследованы в анализе. Поскольку этот вывод относится ко всем исследованным пациентам, он не является ни уникальным, ни отражающим особые обстоятельства анализа.

 

В работе, написанной через 30 лет после выхода в свет первой публикации, Пфеффер (Pfeffer, 1993) отмечал, что наблюдавшиеся им явления (которые, кстати, стали известны как «феномены Пфеффера») можно рассматривать как краткое повторение анализа пациента, которое сопровождается возвратом и восстановлением уже имеющегося невроза переноса. В этом смысле аналитик представлен и как старый объект (остаточное смещение фигур из прошлого) и как новый объект (на основе новой интеграции конфликтов, являющихся неотъемлемой частью невроза переноса). Он также подчеркивал, что обе репрезентации сохраняются навсегда. Натан Шлессингер и Фред Роббинс (Nathan Schlessinger & Fred Robbins, 1974) обращают внимание на то, что у многих бывших пациентов есть устойчивая фантазия о «наличии доброго» аналитика, помогающего справляться с конфликтами после завершения анализа.

 

Хотя может показаться, что после завершения анализа этот внутренний процесс со временем должен идти на убыль, исследование 97 психотерапевтов, прошедших собственную терапию или анализ, показало, что этого не происходит (Buckley, Karasu, & Charles, 1981).Авторы исследования обнаружили, что размышления о терапевте или аналитике достигают своего пика в течение 5–10 лет после завершения, а сами эти размышления связаны с постепенной проработкой неразрешенных аспектов переноса.

 

Как это ни удивительно, но существует возможность усиления переноса после завершения. Рита Нови (Rita Novey, 1991) приводит пример пациента, который через два года после завершения анализа снова обратился к своему аналитику-женщине, испытывая к ней сильные любовные чувства. Комментируя этот случай, автор пишет, что перенос достиг своего пика только через два года после завершения.

 

Хаскелль Норман, Кей Блэкер, Джером Оремлэнд и Уильям Бэрретт (Haskell Norman, Kay Blacker, Jerome Oremland & William Barrett, 1976) провели исследование пяти бывших анализандов, как и Пфеффер, проведя с ними четыре-пять интервью с недельным интервалом. Так же как и Пфеффер, они обнаружили, что у всех бывших пациентов за короткий срок восстанавливался тот перенос, который у них был во время анализа, и что они воспринимали интервьюеров так, словно те были их аналитиками. Эти авторы придерживаются точки зрения, что анализ не устраняет невроз переноса. Они также отмечают, что каждый пациент в разной степени обладает контролем над неврозом переноса в рамках бессознательного Эго. Они пришли к выводу, что «невроз переноса сохраняется в виде скрытой структуры, которая при определенных обстоятельствах может восстановиться, повториться и быстро трансформироваться» (p. 496).

 

Недавно проведенное исследование, основанное на более строгом методологическом подходе, представило дополнительные доказательства мнения, что возникшая в анализе основная парадигма переноса не исчезает в результате аналитической работы (Luborsky, Diguer, & Barber, 1994).

 

Люборски с соавторами сравнивал основной конфликт отношений в первой и последней четвертях анализа. У всех 13 исследованных аналитических пациентов наблюдалось удивительное постоянство тем переноса в начале и в конце лечения. Авторы делают вывод, что базовый характер переноса не изменяется, несмотря на расширившееся понимание, развитие Эго и большую способность справляться с конфликтом. Они согласны с утверждением Фрейда, высказанным в работе 1912 года «К вопросу о динамике переноса», что перенос является пожизненной схемой.

 

В этой связи следует уточнить, что приведенные нами результаты исследований не означают, что в процессе анализа не происходит никаких изменений. Хотя базовый характер переноса не изменяется, в анализе расширяется его понимание, а он сам становится более управляемым. Как отмечает Джозеф Шачтер (Joseph Schachter, 1992), последующие исследования аналитических пациентов показывают, что, хотя перенос и не разрешается, он изменяется настолько, что пациенты могут лучше с ним справляться. Желания в переносе остаются, но представления о том, как окружающие будут относиться к этим желаниям, подвергаются значительным изменениям.

 

Если перенос делает сексуальные отношения между аналитиком и пациентом символически инцестуозными, потенциально вредными и однозначно неэтичными во время анализа, то это же относится и к сексуальным отношениям после его завершения. Следующее сравнение является ярким доказательством этого положения: инцест между отцом и дочерью недопустим вне зависимости от того, как давно она покинула отчий дом и от их статуса как взрослых людей, способных вступать в отношения по «взаимному согласию» (Gabbard, 1993;Gabbard & Pope, 1989).

 

Отношения после завершения как сопротивление

 

Сохранение переноса является одним из аргументов в пользу позиции «пациент однажды – пациент навсегда», касающейся сексуальных отношений после завершения. Сама возможность таких отношений может стать источником трудноразрешимого переноса. Например, если пациент знал, что будущие отношения с аналитиком станут итогом, который не вызовет этического порицания, он может осознанно или бессознательно обращаться с анализом так, словно главной целью лечения является завоевание любви аналитика. При этом агрессивные аспекты переноса могут игнорироваться, а сексуальные конфликты сводиться к минимуму. Жизненные события, вызывающие стыд и смущение, утаиваются вследствие опасения пациента в том, что их раскрытие может навредить будущим отношениям с аналитиком.

 

Похожие вопросы могут возникать и в контрпереносе аналитика, если он считает профессионально допустимым сексуальные отношения с пациентом в будущем. Аналитики, испытывающие сильные любовные чувства к пациентам, могут стимулировать идеализацию, надеясь убедить пациента в том, что они пара, созданная на небесах.

 

Для защиты «настоящих отношений» от загрязнения гневом или недовольством пациента может использоваться избегание конфронтации с болезненным или неприятным материалом. И самое главное, если аналитик представляет собой магически исцеляющего будущего партнера, способного превратить страдания пациента в нескончаемое блаженство, происходит полное избегание неизбежного процесса горевания.

 

Отказ от старых влечений к инцестуозному объекту является неотъемлемой частью успешного психоаналитического опыта. Не существует адекватной возможности срезать этот путь и избежать болезненного горевания и проработки, которые сопровождают данный процесс. Анализ приносит пользу в основном благодаря тому, что он подразумевает отношения, которые каждый раз ограничены четкими временными рамками, а их целью является понимание. Как подчеркивал Фрейд (Freud, 1915a), это отношения, не имеющие аналогов в реальной жизни. Чем больше аналитические отношения размываются, превращаясь в другие отношений за пределами анализа (даже если речь идет о возможных отношениях в будущем), тем больше разрушается анализ.

 

Аналитик должен всегда об этом помнить, поскольку в отношениях с пациентом не будет ничего иного, кроме того, что пациент может свободно говорить о том, что приходит ему на ум. Как мы подчеркивали в главе 3, аналитическая роль и сопутствующие ей аналитические границы создают атмосферу безопасности и холдинга, в которой пациент может свободно обращаться с идеями и чувствами, не опасаясь негативных последствий. Знание, что аналитик никогда не будет использовать полученную от пациента информацию в других обстоятельствах, является важнейшей составляющей аналитического сеттинга, которая высвобождает пациента.

 

Многие пациенты, в особенности связанные со сферой психического здоровья, приходят на анализ с тайной надеждой подготовить почву для отношений (иногда сексуальных, иногда нет) после его завершения, что сделает аналитика «реальным человеком». Интерпретация этих фантазий создает основу для неизбежного процесса горевания. Любое, даже незначительное вступление в сговор с пациентом через избегание или едва заметное поощрение этого могут оставить важные части его личности непроанализированными. 20-летняя пациентка была переполнена эротическими желаниями к своему аналитику и спросила, не переспит ли он с ней. Он ответил, что находит ее сексуально привлекательной и, может быть, когда-нибудь в будущем такие отношения будут возможны, однако сейчас это абсолютно невозможно по этическим соображениям. Пациентка ухватилась за слова о возможности в будущем и не могла ни о чем другом думать. Все другие вопросы в анализе померкли по сравнению с этим, а сам анализ казался ей чем-то, что нужно перетерпеть, пока они не смогут вступить в романтические, неаналитические отношения. Ответ аналитика был не только неэтичным, но и плохим с точки зрения аналитической техники.

Завершение – это особенно опасный период для разыгрывания сильных сексуальных желаний между аналитиком и анализандом. Печаль аналитической профессии заключается в том, что аналитик становится очень близким для своих пациентов, чтобы затем их потерять. Завершение – это настоящая потеря для обоих участников. Оно отражает конечность отношений и даже невыносимую изменчивость жизни в целом. Ассоциации, связывающие завершение со смертью, часто возникают на финальной стадии анализа. Как аналитик, так и анализанд могут не хотеть горевать в связи с потерей и смертью и вместе обратиться к маниакальным защитам, необходимым для отрицания окончательного и бесповоротного характера завершения.

 

Аналитик может начать больше самораскрываться, давать больше советов, становиться более неформальным и даже предлагать пациенту перейти в социальные отношения. Все это является способом сообщить что-то вроде: «Нам на самом деле не стоит останавливаться на печали, связанной с потерей этих отношений, поскольку мы начнем новые отношения, которые будут лучше. Это не конец, а только начало».

 

Как и Фрейд (Freud, 1915a), который указывал, что аналитические отношения не имеют аналогов в реальной жизни, Мартин Бергманн (Martin Bergmann, 1988) подчеркнул, что опыт завершения анализа является уникальным, поскольку не имеет параллелей в каких-либо других областях человеческих отношений. Где еще, завершая необычайно интенсивные, долгие и глубокие отношения, человек понимает, что у них не будет никакого продолжения? Джек Новик (Jack Novick, в печати) утверждает, что завершение было абсолютно непостижимо для первых аналитиков, а их современники унаследовали игнорирование и отрицание чувств, связанных с завершением. Ряд авторов (Dewald, 1966; Limentani, 1982; Novick, 1982; Viorst, 1982) отметили тот факт, что завершение является потерей как для аналитика, так и для пациента. Как пациент может прибегать к защитной фантазии об отношениях после завершения анализа, чтобы уберечь себя от горевания, так и аналитик может избегать работы с потерей и таким образом укреплять у пациента отрицание (Novick, в печати).

 

Виктор Кэлеф и Эдвард Вайншел (Victor Calef & Edward Weinshel, 1983) обратили внимание на то, что многие пациенты завершают анализ с ощущением «незавершенного дела». Когда эти пациенты приступают ко второму анализу, становится ясно, что это чувство нередко связано с желанием вступить в сексуальные отношения с аналитиком как с эдипальным родителем. Если аналитик ведет себя неопределенно или провоцирует завершающего анализ пациента, то поведение аналитика может бессознательно поощрять пациента сосредоточиться на вступлении в отношения в будущем, а не на невозможности когда-либо получить желанные отношения.

 

Перевод с английского К. Немировского

На современном рынке психологических услуг представлен широкий арсенал разных подходов и методов, одни из которых предлагают более быструю, другие - более медленную работу. При этом, конечно же, многим хотелось бы быстрого эффекта от терапии, поскольку, во-первых, он позволяет сразу же оценить результативность работы, во-вторых, сэкономить средства, даже если более "быстрые" методы стоят дороже. Однако в "быстрых" подходах и методах есть свои подводные камни.

 

Как правило, "быстрый" эффект от терапии связан либо с тем, что затронута недостаточно глубокая по степени травматизации для клиента тема, в которой клиент испытывает определённые трудности, но в ней возможна динамика. Во-вторых, "быстрая" работа часто подразумевает довольно экстремальные методы. Это могут быть методы суггестии, жёсткие интервенции, элементы провокативного подхода, необходимость внесения в жизнь и поведение резких изменений. В-третьих, "быстрая" работа связана с тем, что за короткий срок прорабатывается очень большой объём психологического материала.

 

Таким образом, "быстрые" методы часто сопряжены с высоким уровнем стресса и, если человек соглашается на эти методы, важно, чтобы он был способен их выдержать. Помимо стресса, от "быстрых" методов могут быть побочные эффекты, поскольку, конечно, возможно резко сдвинуть целый пласт привычных для человека психических процессов, но это не пройдёт бесследно для других пластов, а к изменениям потребуется адаптация, которая может быть осложнённой, если процесс идёт слишком быстро и в обход психологических защит. Поэтому наиболее "быстрые" методы, как правило, в то же время экстремальны и сопряжены с риском. 

 

Кроме того, желаемый "быстрый" эффект иногда может пугать клиента. Например, клиент пришёл в терапию с острой неприязнью к своей работе, но в процессе терапии внезапно для себя обнаружил, что полюбил эту работу. В буквальном смысле, обнаружил себя вовлечённым во внезапно ставший увлекательным рабочий процесс, что может вызвать целую бурю чувств - "что психолог сделал такого со мной, что я внезапно почувствовал это изменение?", "а что ещё психолог способен сделать со мной?", "насколько я сейчас сохраняю контроль над ситуацией?". В таких случаях, с одной стороны, достигается эффект, но, с другой - за этот эффект платится слишком высокая цена непонимания происходящего, переживания собственной пассивной позиции в процессе и проекции на психолога фигуры волшебника, который может что-то сделать с клиентом такое, чтобы клиент резко изменился.

 

Более медленные подходы более безопасны, поскольку подразумевают постепенное формирование доверия между психологом и клиентом, медленный анализ проблемы, поэтапное погружение в процесс, подготовку к изменениям. За это время клиент успевает привыкнуть к психологу, почувствовать себя безопасно в процессе анализа, ощутить собственную субъектность и способность влиять на процесс, а психолог - параллельно объяснить клиенту, в какой момент, что и зачем он делает, какой это имеет терапевтический смысл. Медленный процесс преобразований обычно сопряжён с постепенным ростом самосознания клиента, его осознанности, внимания к самому себе и параллельным образовательным процессом (например, в рамках терапии психолог может рекомендовать клиенту читать литературу по теме его проблемы, выполнять домашние задания, дополнительно о чем-то думать, объяснять, как что устроено и почему некий механизм или паттерн срабатывает сейчас).

 

Сам запрос на более быстрые или медленные изменения тоже нуждается в анализе. Бывает, что запрос на быстрые изменения вполне сознательный, и, например, он обусловлен темпераментом или характером клиента, который предпочитает высокую динамику процессов, чувствует себя в ней комфортно и готов идти на риск. Или, напротив, запрос на медленную терапию может исходить от более аналитичного и осторожного по своему складу ума и характера клиента, которому важно детально разобраться в происходящем и сначала понять, как что устроено, а затем решиться или нет на какие-то изменения.

 

Но, бывает, что запрос на срочные изменения обусловлен отчаянием или нетерпением, когда человек только недавно осознал некую давнюю проблему, либо уже потерял надежду справиться с ней более бережными методами, поэтому хочет поскорее расправиться с ней. В этих случаях предпочтение более быстрых методов может быть опасным, поскольку сам факт нетерпения уже говорит о том, что вокруг проблемы скопилось очень много напряжения и, если резко прорвать защитные механизмы, вся эта энергия может столь же резко выйти на поверхность в форме внезапной болезни, нервного срыва или даже психоза. И чем более экстремальный выбирается метод, тем выше риски. 

 

В терапии также бывают неожиданно быстрые или медленные эффекты, которые могут быть обусловлены и спецификой проблемы, и терапевтическим альянсом, и готовностью или отсутствием готовности клиента к её решению. В этих случаях при общем медленном темпе терапии одни проблемы могут разрешаться очень легко и быстро, и в этих темах наблюдается активная динамика, другие же темы могут "подвисать". И тогда те темы, в которых заметно быстрое продвижение, становятся для человека опорой, и в дальнейшем он может использовать этот опыт успеха для продвижения в более сложных темах. Точно так же возможны ситуации, когда даже самые экстремальные методы не дают ожидаемого результата, либо этот результат не держится долго. В таких случаях важно уделить внимание тому, что именно в психике клиента сопротивляется процессу, и, скорее всего, окажется, что за сопротивлением стоит нечто важное, и тогда нужно замедлиться, накопить ресурсы и проявить терпение. 

Психотерапия - процесс длительный и многоэтапный, в связи с чем при оценке её эффективности необходимо опираться на разные критерии. Эффективность психотерапии зависит от многих факторов. В любом случае, ответственность за эффективность совместна, поскольку психотерапия - взаимный процесс, совместная работа психолога и клиента. Клиент в этом процессе выступает в роли активного субъекта, а не объекта. Он формулирует запрос, свои пожелания и ожидания от терапии. Психолог, в свою очередь, помогает сформулировать реалистичный запрос и создаёт условия для изменений. 

 

Проблема эффективности психотерапии появляется тогда, когда клиент либо не чувствует эффекта, либо не удовлетворён им, либо хотел бы двигаться в ином темпе. И тогда нужны чёткие критерии эффективности, которые можно было бы сопоставить с реалистичными сроками достижения цели. Например, трудно ожидать от первого сеанса, что после него жизнь клиента кардинально изменится. На первом сеансе происходит знакомство, установление контакта, выяснение пожеланий клиента. И максимум, что можно сделать на первом сеансе - разложить проблему по полочкам, вынести на обсуждение связанные с проблемой внутренние конфликты и наметить стратегии дальнейшей работы.

 

При оценке эффективности важно также учитывать регулярность и длительность психотерапевтического процесса. На короткий срок возможно поставить лишь простые и ясные задачи, и тогда терапевтический процесс будет фокусироваться именно на них - на выработке конкретного навыка или работе с конкретным симптомом. В течение длительного срока возможны более глубинные изменения - сценариев жизни клиента, его личных комплексов, установок, убеждений, отношения к себе и к происходящему.

 

Эффективность психотерапии иногда носит отсроченный характер. В этих случаях психотерапия оказывает воздействие на клиента и его жизнь, но не сразу. Например, в тех случаях, когда человеку нужно время, чтобы что-то обдумать и принять решение. Или нужно время, чтобы заметить, что с ним произошли некоторые изменения. Психоаналитические подходы активизируют бессознательное клиента, и иногда оно "просыпается" и вступает в силу не сразу. Старые защитные механизмы ещё действуют, психика сохраняет свою инертность. И тогда при оценке эффективности важно обращать внимание не только на то, что происходит здесь и сейчас, но и на то, что происходит через некоторое время после терапии, например, через несколько месяцев или год.

 

 

1. Актуальное состояние и самочувствие клиента. Поскольку психотерапия направлена на то, чтобы помочь клиенту справиться с его трудностями, после неё ему обычно становится легче. В кабинете психолога клиент свободно выражает свои чувства, структурирует переживания, понимает, что и почему с ним происходит, завершает ситуации из прошлого. Поэтому, как правило, состояние клиента в результате терапии улучшается. На некоторых сеансах он переживает инсайты, на других ощущает прилив вдохновения и сил. Но этот критерий не является единственным и исчерпывающим, поскольку иногда, поднимая болезненный и тяжёлый для себя психический материал, клиент может испытывать и временное ухудшение. И тогда важно, в принципе, что клиент реагирует на процесс и на психолога. Любые сильные эмоциональные реакции говорят о том, что процесс идёт. В том числе об активно идущем процессе говорит появление у клиента ярких снов или иррациональных чувств. Может быть, сознание ещё не созрело для реакции, но важно, что бессознательное уже включилось, а, значит, процесс пошёл.

 

2. Повышение внутренней устойчивости. Благодаря психотерапии клиент становится более устойчивым к тем внешним событиям, которые раньше могли вызвать у него страх, панику, депрессивное состояние или как-либо ещё расстроить его повседневную адаптацию. В результате работы с психологом клиент простраивает границы, выходит из слияния с другими людьми, начинает критиковать чужие установки, убеждения и паттерны поведения, проникшие в его психику. В результате он обретает более глубокий и тесный контакт с самим собой, благодаря чему его негативные реакции становятся менее интенсивными и продолжительными, возвращение к себе - более простым, потеря себя - более редкой. В итоге в ситуациях стресса он уже всё меньше теряет устойчивость и обнаруживает, что может справиться с большим, чем предполагал раньше. 

 

3. Улучшение адаптации и качества жизни. Благодаря терапии клиент начинает более чётко осознавать свои актуальные возможности и ресурсы, которыми он раньше не пользовался. До терапии он мог ставить себе размытые и в малой степени реалистичные цели, стремиться не к тому, чего по-настоящему хочет, тратить слишком много энергии на то, чтобы просто справиться с происходящим. Освобождая внутренние ресурсы, терапия способствует и улучшению адаптации. Если человек испытывал трудности с контактами, в процессе терапии, как правило, идут изменения, и у него появляются новые контакты, он открывается им и чувствует большую свободу в них. Если у него были трудности с поиском работы или партнёра, в этой теме также наблюдаются изменения. Но то, какие именно изменения будут наблюдаться, зависит и от реалистичности запроса клиента, и от его готовности что-то менять, и от соотношения глубины проблемы и длительности необходимого времени работы с ней. Однако первые результаты - уже результаты, и, поскольку каждый движется в том темпе, в котором может и в котором ему комфортно, первые даже самые малейшие изменения важно поддержать, а не обесценивать. 

 

Приведённые выше критерии эффективности психотерапии не являются исчерпывающими, но могут помочь человеку сориентироваться в том, идёт ли процесс или всё же стоит на месте, а, если стоит на месте, какой именно динамики ему не хватает, и вынести эту проблему на обсуждение с психологом. 

 В юнгианском анализе большое внимание уделяется разделению задач первой и второй половины жизни. В первой половине жизни человек проявляет активность, стремится утвердить своё "я" и чего-то достичь, в связи с чем его занимают темы сепарации, границ, "эго", идентичности, преодоления и успехов. При переходе ко второй половине жизни человек переживает "перевал в середине пути", личностный кризис. Вдруг он понимает, что внешние достижения становятся для него менее интересными, по сравнению с содержанием его внутреннего мира. Или он может прийти в анализ с запросом - "всё хорошо, отличная работа, есть деньги, жена, семья, дети, но что-то не так, не чувствую радости". 

 

Как правило, при переходе ко второй жизни человеку приходится что-то менять. Он может вдруг понять, что достигал чего-то не ради себя, а, действуя из чужих потребностей или сценариев, либо что многое из достигнутого потеряло для него свою актуальность. Например, когда-то ему было важно достичь высокого социального статуса, стабильности и хорошей зарплаты, а сейчас ему это уже не так интересно, и сейчас хотелось бы заняться чем-то для себя и для души. То же самое и в личной жизни - бывает, что при переходе ко второй половине жизни рушатся браки, и начинаются новые отношения.

 

Вторая половина жизни, по сравнению с первой, отличается совсем иной психологической атмосферой. Если для первой половины жизни характерно внутреннее напряжение, состояние тонуса, желание с чем-то бороться, чему-то противостоять, что-то доказывать, во второй половине жизни человек обретает мудрость. Он стремится к примирению внутренних и внешних противоречий, становится более степенным, терпимым и спокойным. Его больше начинает интересовать не борьба с миром, а принятие мира. "Эго" уже утверждено, основные успехи достигнуты, поэтому человек подводит итоги и возвращается к самому себе. 

 

Концепция первой и второй половины жизни полезна для тех людей, для которых она работает, но её недостатком является нехватка широты охвата жизненного опыта разных людей, как спектра. Например, далеко не все люди, даже если исходить из характерологии, в первой половине жизни стремятся к внешним достижениям. Интроверты и шизоидные личности изначально больше погружены в свой внутренний мир, а к социальным успехам могут относиться с некоторым отстранением, без особого интереса. В юнгианском подходе считается, что такие личности в первой половине жизни, скорее, накапливают информацию и внутренний опыт, а во второй начинают раскрываться, постепенно всё больше делиться этим опытом с миром - организуют что-то, начинают обучать, писать статьи и книги, выступать с публичными лекциями и докладами и т.д. Вторая половина жизни способствует повороту базовой установки человека в противоположную сторону, в результате чего эта базовая установка становится менее ригидной, смягчается, а человек перестаёт быть односторонним. 

 

Но классическая концепция первой и второй половины жизни, подразумевающая, что каждая из половин ограничена своим типом задач, в большей степени описывает экстравертов. Она вряд ли подойдёт мистическим личностям или людям, которые с юных лет увлечены духовными практиками. В этом смысле, психологу необходимо соблюдать осторожность, не применяя эту концепцию ко всем категориям клиентов. Далеко не все люди интересуются активной социализацией. И частая позиция в среде юнгианских психологов, согласно которой духовные задачи переносятся на вторую половину жизни, а в первой лишь компенсируют неспособность достичь социальных успехов или запрет на них, опасна, поскольку она игнорирует потребности некоторых категорий клиентов и вполне может сбить их с наиболее органичного и аутентичного для них пути.

 

Помимо проблемы раннего увлечения духовными практиками из подлинных потребностей души, концепция первой и второй половины жизни в достаточной степени не учитывает и другие стили жизни разных людей. Например, в первой половине жизни часто большое значение имеют гендерные отношения, тема партнёрства, построения семьи. Но далеко не для всех людей актуальна эта тема именно в таком формате. Есть люди-одиночки, разные варианты сексуальности и ориентаций, чайлдфри, полиаморные люди и т.д. Для них формат классического проживания первой половины жизни может идти вразрез с личными потребностями и убеждениями. Точно так же и с работой - далеко не все работы и способы заработка предполагают активное утверждение человеком себя, достижения или карьерный рост, но при этом работа может не быть для человека ведущей сферой и проблемной темой.

 

Кроме того, концепция первой и второй жизни оптимистично предполагает, что у человека обязательно случится и первая, и вторая, но сам человек не всегда бывает в этом уверен. И тогда ему важно успеть то, что он хотел бы сделать за жизнь, вне зависимости от того, первая это половина жизни или вторая. В этом смысле, психолог не может брать на себя функцию бога и вынуждать клиента что-то откладывать, потому что нужная половина жизни ещё не пришла.

 

Бывают и случаи, когда первая и вторая половины жизни символически переворачиваются. Например, в первой половине жизни человек метафорически находился в полусонном состоянии (Мария-Луиза фон Франц объясняла такую ситуацию сильным материнским комплексом), не стремился к социальной активности и реализации, жил исключительно своими грёзами и своим внутренним миром, а во второй он вдруг пробуждается и понимает, что ему не хватило какого-то опыта, и он хотел бы его получить. И тогда человек может внезапно раскрыть в себе мужественность или женственность, начать новые отношения, вовлечься в социальную или политическую активность, пойти учиться чему-то новому или сменить профессию. Консервативно настроенному юнгианцу такая ситуация может показаться не вполне гармоничной, поскольку вместо того, чтобы отгоревать ошибки и потери первой половины жизни, человек начинает компенсировать их во второй. Но, с точки зрения самоощущения человека и качества жизни, эта ситуация, как правило, продуктивна, поскольку не столь важно, в каком возрасте человек захотел воплотить свою экзистенцию, а важно само наличие порыва и наполнение жизни смыслом, который у каждого свой и не имеет жёсткой привязки к возрасту.