Публикации с тегом прием психолога, этика и стереотипы, эффективность психотерапии (25)

Среди прочих общественных стереотипов, темы пола и возраста - самые популярные по количеству созданных вокруг них мифов. В зависимости от культуры, полу могут приписываться совершенно разные, порой взаимно исключающие друг друга характеристики. В юнгианском подходе такие противоречия разрешаются посредством анализа разных архетипов женственности и мужественности, какие-то из которых представляют собой крайние формы конвенциональных проявлений фемининности/маскулинности, а другие тяготеют к андрогинным вариантам. 

 

Как и тема пола, тема возраста играет важную роль структурирования хаоса в социальном пространстве. На основании возраста человеку могут быть приписаны характеристики большей ригидности или спонтанности, опытности или наивности, вялости или энергичности. Но в качестве ограничения применимости подобных стереотипов выступает принципиальная уникальность личностного опыта каждого конкретного человека, которая не измеряется в количестве прожитых лет. Заостряя внимание на возрастных особенностях, мы оставляем за кадром опыт конкретного человека - то, какой интенсивности были пройденные им личностные кризисы; то, чем он наполнял время своей жизни все эти годы.

 

Стереотипы по поводу пола и возраста распространяются и на аналитическое пространство, в котором они предстают в качестве проекций на аналитика определённого содержания психики клиента. Выбирая аналитика, клиент может придерживаться устоявшегося в его жизни мнения, что мужчины (или женщины) понимают его лучше, либо что аналитик-мужчина будет более жёстким или менее эмпатичным, чем женщина. На аналитика старше по возрасту легче спроецировать родительскую фигуру, с аналитиком равного возраста - попытаться отыграть сиблинговую конкуренцию, а по отношению к аналитику младше занять более безопасную позицию "старшего" или "спасающего", которая защищает от переживания уязвимости, а, значит, ограничивает сам процесс анализа в том, чтобы подступиться к ней. Аналитики женского пола старше часто становятся для клиентов носителями проекции матери, аналитики младшего возраста - проекций Анимы, как и наоборот для женщин. Аналитики-ровесники своего пола могут воплощать архетипы соратника или антагониста. 

 

Такого рода проекции могут быть отправной точкой для начала анализа, ведь трудно даже начать процесс, если по отношению к людям определённого пола совсем нет доверия, а люди определённой возрастной категории вызывают ужас. Однако в процессе анализа такие проекции неизбежно подвергаются переплавлению. Аналитик старше фрустрирует клиента тем, что не соответствует возложенным на него детским ожиданиям, не даёт советов, наставлений и предписаний, а выступает в исключительно аналитической, а, значит, личностно равной по отношению к клиенту позиции. С аналитиком младше в процессе анализа могут разворачиваться противоречивые процессы переноса, когда, с одной стороны, он выбран в качестве безопасного, но в более длительном контакте привычные деструктивные паттерны взаимодействия с людьми вскрываются даже с ним, и он не соответствует проекции абсолютно безопасной фигуры, если в основу выбора положен принцип опасности/безопасности. В процессе анализа эта тема начинает разворачиваться в динамике, а от начального и поверхностного взаимодействия на уровне социальных масок клиент и психолог переходят к глубинному, личностному измерению контакта, что неминуемо поднимает те самые острые проблемы, которых, возможно, пытался избежать клиент, выбирая потенциального аналитика по принципу привычного стереотипа. 

 

Предпочитаемые клиентом половозрастные характеристики аналитика могут быть подвергнуты рефлексии как в кабинете психолога, так и в самоанализе, если эти предпочтения становятся устойчивым стереотипом или пересекаются с предпочтениями в какой-либо иной сфере жизни. Например, позиция "всегда выбираю только женщин, никакого анализа с мужчинами" - повод задуматься о тех внутренних ограничениях в выборе не только аналитика, но и круга общения, которые вряд ли можно преодолеть, продолжая выбирать тот же самый стереотип. Для преодоления этих ограничений было бы полезнее, напротив, попробовать что-то новое, сделать иной выбор и понаблюдать за собой в нём.

 

Аналогично половозрастные предпочтения в выборе аналитика могут являться формой сопротивления, когда, например, выбирается аналитик старше для того, чтобы он заменил родителя, а не для того, чтобы разобрать с ним раннюю динамику своих детско-родительских отношений и освободиться от её влияния. Или выбирается аналитик определённого возраста и пола для конкуренции с ним и отреагирования подкреплённого стереотипами отношения к определённой половозрастной категории. В таких случаях половозрастной выбор является не точкой входа в анализ, а проявлением внутреннего конфликта между запросом на помощь и теми потребностями, которые ему противоречат. Поэтому, чтобы суметь извлечь из анализа максимальную пользу, важно заранее проанализировать стоящие за таким выбором мотивы и сознательно подойти к вопросу, честно признавшись себе в том, почему выбирается именно такая категория специалистов, чем она особенно примечательна, что именно сейчас проецируется на аналитика и ожидается от процесса работы с ним, исходя из его пола и возраста, и почему именно в этом человеке возможно разместить надежду на исцеление.

Бесплатная психологическая помощь предоставляется людям, которые попали в чрезвычайную, экстренную или кризисную ситуацию. Она осуществляется либо государственными, либо волонтёрскими организациями, и тогда в первом случае оплату работы психолога берёт на себя государство, а во втором - спонсорская организация, либо психолог работает на добровольных началах. Некоторые начинающие и даже давно практикующие специалисты могут предлагать бесплатные или символически оплачиваемые демо-сессии, например, чтобы набрать необходимое им для защиты диплома количество кейсов, открыто продемонстрировать, как они ведут свою работу, в рекламных целях, либо чтобы набраться опыта и запустить сарафанное радио.

 

Для людей, которые не в состоянии оплачивать услуги психолога, бесплатная психологическая помощь является оптимальным вариантом. Она позволяет клиенту прояснить ситуацию, получить поддержку и рекомендации психолога. Такая помощь хороша в кризисном состоянии, когда человеку важна сама возможность связаться с кем-то, поскольку в остром кризисе чрезвычайно трудно опираться только на себя. Однако бесплатная помощь психолога также содержит в себе подводные камни и риски.

 

Во-первых, бесплатная психологическая помощь обычно ограничена по времени, формату и предполагает достаточно жёсткий регламент. Если консультация психолога происходит вживую, на бесплатную помощь выделяется ограниченное количество сеансов. Если это телефонный звонок или текстовая консультация, в ней значительно ограничен формат. В рамках такого формата трудно собрать полную информацию о клиенте и установить глубокий и доверительный терапевтический контакт, а потому работа ведётся исключительно с текущим состоянием клиента, но не с глубинными корнями и причинами этого состояния.

 

Во-вторых, среди психологов, оказывающих бесплатную помощь, высок риск наткнуться на выгоревшего специалиста. В государственных учреждениях это связано с большими потоками нагрузки и стресса, в волонтёрских - с выгоранием активистов, которые не получают за свою работу денежного вознаграждения, что нарушает баланс отношений "брать-давать" и неизбежно сказывается на том психологическом состоянии, из которого они оказывают помощь. А риск столкнуться с выгоревшим специалистом влечёт за собой ситуации, в которых психолог может чрезвычайно во что-то вовлечься и начать спасать, либо, наоборот, проявить холодность там, где нужна эмоциональная поддержка. Выгоревший специалист становится менее функциональным в своей работе, может выпадать из терапевтической позиции, что потенциально опасно для его клиентов. 

 

В-третьих, если клиент не платит деньгами, часто за помощь он платит чем-то ещё. Во многих случаях форма оплаты заранее обговаривается с клиентом. Например, в обмен на работу он соглашается, что по материалам его случая психолог может записать видео или опубликовать статью, либо описать этот случай в своей дипломной работе. Тогда клиент вправе согласиться на такие условия или нет. Более опасной является ситуация, когда за бесплатной помощью у психолога скрываются какие-либо иные мотивы, которые часто остаются скрытыми даже для него самого. Например, это может быть мотив самоутверждения, поиск любви и восхищения в работе, либо инструментальный, объективирующе-исследовательский интерес к людям. В таких случаях клиент всё же платит за терапию, но не деньгами, а, например, тем, что он чувствует себя обязанным и должным такому психологу, невольно вовлекаясь в деструктивные переносные отношения и обслуживая потребности психолога вместо работы над запросом.

 

В-четвёртых, бесплатная психологическая помощь подразумевает меньший вклад, а, значит, и меньшую ответственность клиента за изменения. Результаты такой работы часто обесцениваются, поскольку подспудно клиент может думать, что "бесплатный сыр только в мышеловке", "бесплатно чего-то хорошего не предложат", "платить же не надо - зачем тогда работать и выполнять рекомендации". Если клиент временно находится в затруднительном материальном положении, бесплатная помощь психолога может стать для него хорошим подспорьем, однако в ситуации, когда клиенту хронически не хватает денег на жизнь, регулярное получение бесплатной помощи лишь подкрепляет его жизненный сценарий. Зная о том, что всегда можно проконсультироваться где-то бесплатно, человек не находит в себе мотивации выбираться из хронически переживаемого им финансового кризиса.

 

В-пятых, бесплатная помощь психолога содержит в себе риск инфантилизации клиента. Получая бесплатную помощь, клиент сильнее проваливается в позицию ребёнка, поскольку именно детям дары и поддержка обычно достаются бесплатно. И, если в кризисных ситуациях такой регресс вполне нормален, при злоупотреблении бесплатными консультациями психолога клиент рискует застрять в детской позиции, в которой ему не нужны ни деньги, ни взрослый равноценный обмен. 

 

В-шестых, получение бесплатной психологической помощи часто вызывает слишком много противоречивых чувств у клиента, которые могут негативно повлиять на работу. С одной стороны, это могут быть чувства вины и стыда. С другой стороны, чувство, что хочется покапризничать, и кажется, что психолог всё делает не так и плохо. Может быть также чувство недоверия, подозрительности - а почему психолог работает бесплатно, не обманывает ли он в чём-то другом, из какого мотива он работает сейчас. Наличие этих чувств значительно затрудняет как саму работу, так и принятие её результата, и следствием такой ситуации может быть замкнутый круг, когда человек ходит от одной организации к другой, надеясь получить помощь, но вместо этого всё больше ранит себя и разочаровывается в психологах.

 

В целом, бесплатная психологическая помощь - полезная практика, однако, прибегая к ней, важно не злоупотреблять ей и учитывать её ограничения. Она может быть полезна в острых ситуациях, но в ней невозможно разрешить длительно беспокоящие проблемы. В ней можно получить ситуативную поддержку, но в ней невозможна глубинная работа. Поэтому, если человек замотивирован на собственное развитие, личностный рост и серьёзные изменения, для этих целей такой помощи недостаточно. 

 Феминистская психотерапия появилась в России сравнительно недавно, и её появление связано с активным просвещением женщин в вопросах феминизма и развитием феминистской мысли. Феминистская терапия создана женщинами для женщин, т.е. её фокус направлен на то, чтобы восстановить, сохранить и поддержать здоровье и благополучие женщины, помочь женщине найти в себе ресурсы и обрести силу, чтобы справиться с теми трудными ситуациями и условиями жизни, которые ставит перед ней патриархальное общество. 

 

В связи с тем, что феминистский подход является новой практикой в терапии, к этому подходу возникает много вопросов. Например, зачем отдельно выделять именно феминистскую терапию, если в психологии и так достаточно много разных подходов? Не является ли эта терапия идеологически заряженной и не выходит ли она за рамки привычной для классических подходов нейтральности терапевтки? Или: не пропагандирует ли феминистская терапия ненависть к мужчинам или добровольное одиночество для женщин?

 

Чтобы ответить на эти вопросы, важно обозначить рамки и сферу деятельности феминистской психотерапии. Во-первых, феминистской терапевткой может быть названа любая практикующая специалистка с высшим психологическим образованием, которая критично относится к мизогинным (т.е. женоненавистническим) установкам как в профессиональной среде, так и в повседневной жизни. К таким установкам относятся мифы из серии "всё женщины...", которые часто сводятся к тому, что женщины - существа глупые, никчёмные и годящиеся исключительно для обслуживания мужчин. К большому сожалению, эти мифы не ограничиваются обыденной жизнью, а проникают в психологическую среду и даже в некоторые психологические теории и психотерапевтические подходы, в результате чего при обращении к психологам женщины сталкиваются с непрошенными советами, недооценкой их личностного и профессионального потенциала и навязыванием подчинённых ролей в патриархальной системе. В своей работе феминистская психотерапевтка отслеживает любые формы мизогинии, очищает от них подход, в котором она работает, и информирует клиентку в области фем-теории и её возможностей. Так, например, она критикует распространённый в патриархальной культуре миф о красоте, следуя которому, женщина часто соглашается на калечащие бьюти-практики, чтобы нравиться мужчинам и не отвергаться патриархально настроенными женщинами. Аналогичной критике подвергается созданный патриархатом иерархичный формат взаимоотношений, в противовес которому феминистская терапевтка предлагает эгалитарное, т.е. горизонтальное взаимодействие. 

 

Во-вторых, феминистскую психотерапевтку отличает специфический фокус её работы, и главным фокусом является женщина. На практике это означает, что такая терапевтка занимает позицию, которая противоположна социальной дискриминации женщин. Например, по негласным социальным правилам, многие работодатели предпочтут рассмотреть в качестве потенциального сотрудника именно мужчину, а не женщину с аналогичными навыками, знаниями и опытом. Во многих повседневных коммуникациях предпочтение также отдаётся мужчине (мужчины часто перебивают женщин, мужчине отдана привилегия самому начинать знакомство и проявлять инициативу и т.д.). В таких ситуациях женщина оказывается на втором плане, т.е. на вторых ролях, и её возможности проявить себя значительно ограничены. Феминистская психотерапевтка не только предлагает рефлексировать эти ситуации и вырабатывать комфортные для женщины стратегии совладания с ними, но и старается максимально выравнять гендерное неравенство в своей работе. Так, в ситуации дефицита времени она предпочтёт взять в терапию именно женщину, а не мужчину.  Выбирая, к кому обратиться для личной терапии или супервизии, она тоже выберет женщину. На интервизиях в сообществе феминистских терапевток, как правило, разбираются именно женские, а не мужские кейсы. В самом психотерапевтическом взаимодействии с клиенткой терапевтка также фокусируется на женщине - на её потребностях и личностном росте, а не на том, чтобы она стала удобнее для тех мужчин, которые находятся рядом с ней.

 

Спектр работы феминистской психотерапии чрезвычайно широк, и с помощью этого подхода можно работать с совершенно разными проблемами, с которыми сталкиваются женщины в повседневной жизни, в том числе с темой насилия, личных отношений, гендерных стереотипов, гендерной дискриминации. В такой терапии женщина-психолог помогает клиентке осмыслить ту ситуацию, в которой она находится, и укрепить свою сильную позицию в ней. Например, к феминистским терапевткам часто обращаются женщины, страдающие или пострадавшие от домашнего насилия. В этих случаях фокус работы терапевтки направлен на то, чтобы помочь женщине обрести безопасность и восстановить её чувство собственного достоинства. Бывают случаи, когда запрос клиентки изначально направлен на то, что ей хотелось бы быть удобной для других, т.е. она просит сделать с ней что-то такое, чтобы с ней не расстался муж или чтобы ей легче было найти мужчину. В подобных случаях феминистская терапевтка исходит из конечной цели благополучия женщины и информирует клиентку о том, что она может помочь ей принять и полюбить себя, стать удобной, прежде всего, для себя, справиться со своими страхами, но было бы антигуманно работать в сторону того, чтобы поломать себя ради удобства и комфорта каких-то мужчин, просто потому что они мужчины. Т.е. в своей работе феминистская терапевтка не поддерживает вредоносные для женщины паттерны женской гендерной социализации, а, напротив, помогает ей преодолевать их. 

 

Критика феминистской мысли и, в частности, феминистской психотерапии, связана с недооценкой негативного влияния патриархального общества на качество жизни женщин. Кто-то считает, что патриархат остался в далёком прошлом, а потому эта тема не актуальна сейчас. Кто-то придерживается патриархальных взглядов, полагая, что подчинённая позиция женщины в отношениях с мужчиной помогает ей чувствовать себя счастливой и защищённой. Феминистская терапия, напротив, делает акцент на независимости, силе и чувстве собственного достоинства женщин, не отрицая печального факта всё ещё существующей в обществе гендерной дискриминации. 

В ответ на вопрос "может ли психолог навредить клиенту?" многие психологи уверенно скажут, что нет. И, действительно, в случае, когда психолог хорошо знает свою работу, её различные тонкости и нюансы, соблюдает профессиональную этику, посещает супервизии и интервизии, повышает свою квалификацию, проводит качественную диагностику и применяет техники безопасности, вероятность причинения вреда клиенту чрезвычайно мала, что обычно подразумевается по умолчанию или проговаривается на первых сеансах, перед началом терапии.

 

Однако в социальных сетях и публичном пространстве часто можно встретить жалобы клиентов на то, что психолог причинил вред. Разбираясь в вопросе, кто прав, кто - виноват, важно учесть те обстоятельства, при которых терапия может быть потенциально неэффективной или даже опасной для клиента.

Итак, в каких же случаях терапия может причинить клиенту вред?

 

1. В случае, если в момент терапии клиент находится под действием психоактивных веществ, т.е. в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Большинство психологов не работают в этом состоянии с клиентами, о чём заранее их предупреждают. Если клиент приходит на сеанс под действием психоактивных веществ или алкоголя, психологу важно распознать это состояние и отказаться от работы в нём, поскольку, во-первых, для эффективной терапии человеку важно находиться в сознании, и терапевтическое воздействие в состоянии опьянения не достигнет своих целей. Во-вторых, терапия в состоянии опьянения может быть потенциально опасна для клиента, поскольку в этот момент его может затопить бессознательным материалом, а сознательные механизмы контроля будут ослаблены, что влечёт за собой риск погружения в деструктивное состояние, из которого клиенту будет трудно самостоятельно выйти. 

 

2. В случае, когда клиент находится в состоянии острого психоза. В состоянии острого психоза клиент, в первую очередь, нуждается в психиатрической и медикаментозной помощи, чтобы сначала купировать психоз, а затем начать психотерапевтическую работу. Если психолог будет работать с клиентом в момент психоза, во-первых, эффективность такой работы под большим сомнением, поскольку в этот момент клиент недоступен непосредственному контакту и в слабой степени владеет собой, чтобы рефлексировать и выполнять психологические упражнения. Во-вторых, работа психолога в этом состоянии чревата ещё более глубоким погружением человека в психоз и усугублением ситуации, особенно, если эта работа связана с трансовыми техниками, символами коллективного бессознательного, трансперсональными методами. Работа с подобными методами подразумевает, что у клиента достаточно крепкое и прочное эго, чтобы выдержать столкновение со своим бессознательным материалом. Если же его эго уже размыто психотическим состоянием, от данных методов психологу стоит воздержаться и порекомендовать клиенту обратиться к психиатру, если есть подозрения на психоз и потерю связи с реальностью. Грамотный психолог обычно в состоянии предсказать вероятность психоза и, если такая вероятность высока, он воздерживается от техник, которые могут привести к этому состоянию (например, в гештальт-подходе с пограничными и психотическими клиентами техника пустого стула не применяется вовсе или применяется с большой осторожностью).

 

3. В случае, когда психолог нарушает профессиональную этику. Под профессиональной этикой подразумеваются базовые этические принципы, из которых исходит психолог в своей работе - конфиденциальность, уважительное отношение к клиенту, отказ от вступления в двойные отношения с клиентом. Например, в своей работе психологу важно быть толерантным. Он не оценивает клиента, не выносит этических суждений по поводу него и уважительно относится к любому опыту. Если психолог чувствует, что определённые темы вызывают у него эмоциональное напряжение, и он не способен проявлять толерантность в них, он перенаправляет клиента к своему коллеге. Но он не должен навязывать клиенту свои взгляды и убеждения. Его личные ценности также не должны влиять на процесс терапии, который строится только на основании запроса клиента. В случаях же, когда психолог пытается навязать клиенту свою картину мира, есть риск причинения вреда, особенно, если клиент является человеком внушаемым, ищет в ком-то опору, проецирует на психолога родительскую фигуру и находится в очень уязвимом состоянии. Точно так же психолог может серьёзно навредить клиенту, если нарушит принцип конфиденциальности в работе. Рассказанная за пределами сеанса информация может попасть в какие угодно руки и, например, испортить клиенту репутацию или даже сломать ему жизнь. Поэтому нарушение конфиденциальности можно назвать профессиональным преступлением.

 

4. В случае, когда психолог нарушает или позволяет клиенту нарушать сеттинг. В психотерапии обычно приняты определённые границы и рамки, и они заранее обговариваются с клиентом. Эти рамки включают в себя договорённость на время начала и окончания сеансов, продолжительность и частоту сеансов, границы общения между психологом и клиентом. Вред от нарушения сеттинга может быть, на первый взгляд, не очень очевидным (например, можно подумать - "а что такого страшного, если мы задержимся на пару минут?"), но в контексте длительной терапии частые ситуации нарушения сеттинга значительно замедляют процесс и способствуют увязанию как клиента, так и психолога в проекциях и переносах, что серьёзно осложняет ход терапии.

 

5. В случае, когда клиент является пограничной или очень травмированной и, как следствие, нарушенной личностью по своей психологической структуре и организации. Иногда в терапии психолог может столкнуться с клиентом с глубокой пограничной организацией личности или даже с пограничным расстройством личности. Такие люди, как правило, пережили в своём личном опыте многочисленную травматизацию, склонны к самоповреждениям, аутодеструктивному поведению и запутанным отношениям. В этих случаях клиент ранится об весь окружающий его мир и обо всех окружающих его людей вне зависимости от того, как они себя ведут. А ранится он из-за собственных проекций и моделей поведения, которые направлены на то, чтобы проверить тот или иной контакт на прочность. В этих случаях психолог заранее предупреждает клиента о том, что терапия может быть болезненной, а сам механизм и сценарий того, как клиент попадает в ситуации ретравматизации, потребует длительной коррекции. 

 

Подводя итоги, можно сказать, что в некоторых случаях терапия может быть нежелательной или даже потенциально опасной для клиента, но все эти случаи поддаются диагностике и отслеживанию психолога, благодаря чему в большинстве ситуаций он заранее способен предупредить об этом клиента и снизить риски. Не меньшая ответственность за заботу о себе лежит и на клиенте, со стороны которого также важно соблюдение правил безопасности, информирование психолога о своем состоянии здоровья, внимание к себе, уважение к границам и выполнение общих рекомендаций психолога.

В суицидологии накоплены разные методы диагностики суицидальных мыслей и намерений, а также способы работы с этими состояниями. Но в данной статье я сделаю акцент не на конкретных методиках, а на более общих ценностно-методологических принципах и подходах, из которых может исходить психолог в работе с такими клиентами.

 

Первый подход опирается на жёсткую позицию безусловной ценности жизни и, главным образом, является превентивным, т.е., прежде всего, направлен на предотвращение суицида. Для этого психолог занимает директивную позицию, характерную для спасающего больных врача, и настаивает на подписании клиентом антисуицидального контракта, по условиям которого во время терапии клиент обязуется не предпринимать никаких суицидальных попыток. Антисуицидальный контракт позволяет психологу юридически обезопасить себя и побудить клиента сделать выбор между жизнью и смертью в пользу жизни, поскольку, если он решается на терапию, он признаёт, что терапия – за жизнь, про жизнь и для жизни. Директивная позиция психолога в этом подходе воспринимается как меньшее зло, по сравнению с угрозой суицида, т.е. как нечто допустимое в экстремальных для жизни клиента условиях и соразмерное степени риска.

 

Если первый подход условно можно назвать «медицинским», для второго подхода больше подошло бы название «гуманистического». Этот подход исходит из безусловной и абсолютной ценности свободы клиента, в том числе в таком сложном экзистенциальном выборе, как «быть или не быть». В этом подходе психолог не считает приемлемым для себя давить на клиента, занимать директивную позицию, к чему-либо принуждать клиента, даже если вопрос касается жизни и смерти.

 

В качестве яркого представителя второго подхода в юнгианском направлении можно выделить Дж. Хиллмана, который в книге «Самоубийство и душа» предлагал оригинальные методы работы с темой суицида. С его точки зрения, фантазии клиента о суициде отражают буквализацию более глубинных стремлений человека к символической, а не реальной смерти, а, значит, к трансформации. Проще говоря, думая о суициде, клиент хотел бы не физически умереть, а измениться самому, либо, чтобы изменился мир вокруг него. И тогда важно не запрещать эти мысли в анализе, не избегать их, а, напротив, идти в них и прорабатывать этот материал, но исключительно символически. На практике это означает, что психолог свободно обсуждает с клиентом все фантазии последнего на этот счёт и предлагает символизировать их – нарисовать, красочно представить и попробовать понять, что должно произойти в результате этого действия, в чём его предельный смысл, к чему в итоге стремится клиент. Например, фантазии о собственной смерти у клиента могут включать горюющих друзей и родственников, и тогда можно предположить, что в жизни ему остро не хватает их внимания, но, возможно, он потерял надежду на обретение их любви при жизни. Или, мечтая о небытии и пустоте, клиент, на самом деле, хотел бы положить конец своим душевным или физическим страданиям, но не видит иного выхода. В конечном итоге, процесс символизации выводит клиента на осознание, что его предельным мотивом является не смерть сама по себе, а изменение ситуации, в которой он оказался. 

 

Мысли о способе суицида также диагностичны, поскольку позволяют провести параллели с тем, как клиент справляется с проблемами в жизни. Например, фантазия о том, чтобы застрелиться, может указывать на накопившуюся, подавленную агрессию и на стремление резко разрубить узел своих проблем (одним выстрелом или ударом), а не аккуратно распутать его. Фантазии о том, чтобы умереть легко и безболезненно (под действием таблеток или газа) могут означать желание клиента уйти от проблем, а также нетерпимость к любой боли и фрустрации, что проявляется и в его жизни. На символическом уровне в этом случае хочется, чтобы проблемы были решены сами, без его участия, без его страданий, а он предпочёл бы не вовлекаться и просто забыться.

 

Аналогично важны для анализа и фантазии клиента о загробной жизни, если возникают мысли о смерти. Верит он или нет в её существование, как себе её представляет, какие чувства вызывают эти представления. Эти фантазии символизируют то, к чему, по сути, стремится клиент, когда думает о суициде. Если он фантазирует о рае, скорее всего, ему не хватает удовольствий и комфорта в жизни, если о пустоте – покоя и отдыха, если боится адских миров и мучений – похоже, за мыслями о суициде стоит нестерпимое чувство вины. Как правило, фантазии о наличии или отсутствии и качестве загробной жизни тесно связаны с религиозными представлениями клиента, которые также могут стать ресурсом для проработки этой темы. Например, можно обратить внимание на то, как близкая клиенту по духу религия относится к этой теме, каким образом аргументирует допустимость или недопустимость суицида. Если клиент атеистичен по взглядам, можно рассмотреть эту тему с позиции рациональности – насколько рационально, с его точки зрения, как «быть», так и «не быть», и какие доводы сейчас во внутреннем конфликте перевешивают.

 

Обретая символическую форму, фантазия разряжается на уровне чувств, и вместо безысходности человек погружается в более широкий контекст скрытых смыслов этой темы. Таким образом, открывается возможность выйти за пределы этой темы, открыть для себя нечто другое, более важное и ценное. И для этого терапевту вовсе не нужно применять никакого давления и насилия, подобно санитарам,  надевающим на пациентов смирительные рубашки. Всё-таки психологическая работа является более тонкой, и простым «нет, нельзя» или «пока мы с вами работаем, вы обещаете…» вряд ли решить столь сложную психологическую проблему.

 

С точки зрения представителей директивного подхода, антисуицидальный контракт является эффективной профилактической мерой, а главный акцент в работе они делают именно на заботе и безопасности. Однако в этом подходе есть некое противоречие. Ведь, если психолог показывает, что ему не всё равно, и он категорически не поддерживает фантазии клиента, во-первых, время контракта оказывается ограниченным (получается, что психологу не всё равно только во время работы, а после её окончания запрет внезапно снимается), а, во-вторых, директивная позиция открывает поле для опасных манипуляций. Зная о том, что для психолога это тревожная тема, клиент попадает в рисковую для себя ситуацию соблазна отреагирования, наказания терапевта несоблюдением контракта. Кроме того, условие контракта для продолжения терапии демонстрирует неверие психолога в то, что клиент справится с этой проблемой сам, без дополнительного контроля. 

 

В недирективном подходе психолог демонстрирует уважение к любым мыслям и фантазиям клиента, а также полную готовность их принять, не осуждая и не диктуя клиенту, что ему делать. Однако этот подход также имеет свои ограничения, и стоит с осторожностью его применять к тем клиентам, способность к символизации у которых нарушена или развита не в полной мере, а также к клиентам в психотических состояниях, где размыта грань между символическим и реальным.

Психотерапевтический процесс подразумевает как техническую, так и творческую составляющие. К технической части относятся конкретные методы или способы работы с тем или иным симптомом или проблемой, терапевтические вопросы, приёмы и техники. Техническая часть опирается на теорию и обеспечивается ей. В психоаналитической теории важную роль играет бессознательное, и из этого теоретического постулата вытекает то, каким образом можно работать с бессознательным, как можно ухватить его, как оно проявляется в жизни, может быть обнаружено и подвергнуто анализу. А конкретными методами становятся анализ сновидений, работа с ассоциациями и переносом, раскрытие глубинных смысловых пластов того, о чём говорит клиент и что происходит в его жизни сейчас, восстановление взаимосвязей между прошлым и настоящим, между родительскими фигурами и актуальными отношениями. 

 

Техническая часть позволяет структурировать процесс, задать ему границы и форму, даёт опору и ориентиры как для терапевта, так и для клиента. Психоаналитическая диагностика отражает общую структуру личности клиента, применимость и предполагаемую эффективность отдельных методов. Типологии выявляют сильные и слабые стороны клиента, а, значит, его ресурсы и слепые зоны. Защитные механизмы психики показывают, каким образом при разных обстоятельствах человек взаимодействует со средой. Общая канва сновидений выявляет наиболее значимые для бессознательного клиента темы. Патопсихологическая диагностика позволяет провести границу между симптомами, имеющими психологическое значение, и теми, которые требуют медицинской помощи.

 

Однако терапия не исчерпывается технической частью. В ней необходим не только анализ, но и синтез. И никакая теория полным образом не описывает конкретную уникальную личность клиента и его ценности. Поэтому чрезмерная увлечённость теоретическими построениями, структурами, схемами и техниками, хотя и снижает тревогу, создаёт атмосферу безопасности, но далеко не всегда ведёт к успеху, поскольку процесс трансформации в основе своей является творческим. Именно поэтому Юнг отказывался становиться "юнгианцем" и строил свою уникальную терапию для каждого клиента. Ведь услышать и понять человека можно только тогда, когда мы находимся в подлинном, живом контакте с ним, откликаясь на происходящее здесь и сейчас.

 

Творческая часть терапии начинается тогда, когда в терапии появляется место для неповторимой личности клиента. Когда он рассказывает о своих ни на что не похожих переживаниях. Когда он задаётся вопросами о себе, своём смысле и предназначении. Когда техники дают непредсказуемый и необычный эффект. Т.е. в тех случаях, когда в терапии возникает спонтанность. 

 

В идеале техническая и творческая составляющие процесса дополняют друг друга. Без теории и техники процесс становится не вполне профессиональным, теряет границы и превращается в простой разговор или эксперимент. Без творчества терапия становится механистичной, сухой и выхолощенной. Одного знания техник недостаточно, чтобы оказать помощь клиенту, поскольку в учебниках и пособиях описаны лишь обобщённые, типовые случаи, но нет ни слова о конкретном человеке, о том, как он чувствует и воспринимает, о его ценностях и личных стремлениях. И нет ни слова о том, как ему стоит жить, ведь он делает свои выборы сам и выстраивает свою жизнь с нуля, с чистого листа, когда реализует свою свободу.

 

Если попытаться свести психотерапию только к технике, получится, что человек обусловлен. Его определённым образом сформировала среда, на внешние стимулы он выдаёт предсказуемую реакцию, и мы можем отрегулировать его, подобно машине. Но практика показывает, что это не так, между человеком и машиной огромная пропасть, человек не сводится к сумме своих реакций и не является пассивным, претерпевающим воздействия среды объектом. Человек активен в самой сути себя, а, значит, каждый человек реагирует на внешние обстоятельства по-разному и способен сформировать своё отношение к ним, извлечь из них свой, уникальный опыт. И именно от его выбора зависит то, каким образом на него будут или не будут влиять те или иные ситуации, поскольку только сам человек наделяет их смыслом.

 

Оставляя пространство для творчества и спонтанности, терапевт помогает проявиться свободе клиента. А, чтобы оставить это место, со стороны терапевта нужен принимающий подход, который предполагает доверие клиенту. Именно поэтому психолог не спасает и не даёт советов. В самых тяжёлых ситуациях он находится рядом, слушает, внимает, поддерживает, но верит в то, что клиент способен сделать свой выбор сам. А, значит, не вмешивается, не вторгается, но присутствует. 

 

Преобладание технического в терапии ведёт не только к механистичности, но и к патологизации. Так, исходя из общепринятых нормативов, директивный психолог может решить, что, раз клиент не способен выстраивать отношения, это свидетельствует о таком-то уровне организации личности, а, значит, нужно поддерживать такие-то паттерны и не поддерживать другие. В долгосрочной перспективе ошибки такого подхода могут оказаться критичными, а то и катастрофичными, поскольку в этих случаях психолог игнорирует присутствие уникальной личности в своём кабинете, не прислушивается к её ценностям, не верит в её внутренние ресурсы и возможности, навязывая некую внешнюю, социально нормативную парадигму мышления. Чтобы избежать этой ошибки, психологу нужно понимать границы применимости каждого подхода, прислушиваться к своей интуиции, быть в хорошем контакте с собой и, прежде всего, откликаться на непосредственно происходящее, а не воображаемое, коим являются теоретические структуры, схемы и подходы, лишь приблизительно описывающие, но не отражающие реальность такой, какой она есть. 

На современном рынке психологических услуг представлен широкий арсенал разных подходов и методов, одни из которых предлагают более быструю, другие - более медленную работу. При этом, конечно же, многим хотелось бы быстрого эффекта от терапии, поскольку, во-первых, он позволяет сразу же оценить результативность работы, во-вторых, сэкономить средства, даже если более "быстрые" методы стоят дороже. Однако в "быстрых" подходах и методах есть свои подводные камни.

 

Как правило, "быстрый" эффект от терапии связан либо с тем, что затронута недостаточно глубокая по степени травматизации для клиента тема, в которой клиент испытывает определённые трудности, но в ней возможна динамика. Во-вторых, "быстрая" работа часто подразумевает довольно экстремальные методы. Это могут быть методы суггестии, жёсткие интервенции, элементы провокативного подхода, необходимость внесения в жизнь и поведение резких изменений. В-третьих, "быстрая" работа связана с тем, что за короткий срок прорабатывается очень большой объём психологического материала.

 

Таким образом, "быстрые" методы часто сопряжены с высоким уровнем стресса и, если человек соглашается на эти методы, важно, чтобы он был способен их выдержать. Помимо стресса, от "быстрых" методов могут быть побочные эффекты, поскольку, конечно, возможно резко сдвинуть целый пласт привычных для человека психических процессов, но это не пройдёт бесследно для других пластов, а к изменениям потребуется адаптация, которая может быть осложнённой, если процесс идёт слишком быстро и в обход психологических защит. Поэтому наиболее "быстрые" методы, как правило, в то же время экстремальны и сопряжены с риском. 

 

Кроме того, желаемый "быстрый" эффект иногда может пугать клиента. Например, клиент пришёл в терапию с острой неприязнью к своей работе, но в процессе терапии внезапно для себя обнаружил, что полюбил эту работу. В буквальном смысле, обнаружил себя вовлечённым во внезапно ставший увлекательным рабочий процесс, что может вызвать целую бурю чувств - "что психолог сделал такого со мной, что я внезапно почувствовал это изменение?", "а что ещё психолог способен сделать со мной?", "насколько я сейчас сохраняю контроль над ситуацией?". В таких случаях, с одной стороны, достигается эффект, но, с другой - за этот эффект платится слишком высокая цена непонимания происходящего, переживания собственной пассивной позиции в процессе и проекции на психолога фигуры волшебника, который может что-то сделать с клиентом такое, чтобы клиент резко изменился.

 

Более медленные подходы более безопасны, поскольку подразумевают постепенное формирование доверия между психологом и клиентом, медленный анализ проблемы, поэтапное погружение в процесс, подготовку к изменениям. За это время клиент успевает привыкнуть к психологу, почувствовать себя безопасно в процессе анализа, ощутить собственную субъектность и способность влиять на процесс, а психолог - параллельно объяснить клиенту, в какой момент, что и зачем он делает, какой это имеет терапевтический смысл. Медленный процесс преобразований обычно сопряжён с постепенным ростом самосознания клиента, его осознанности, внимания к самому себе и параллельным образовательным процессом (например, в рамках терапии психолог может рекомендовать клиенту читать литературу по теме его проблемы, выполнять домашние задания, дополнительно о чем-то думать, объяснять, как что устроено и почему некий механизм или паттерн срабатывает сейчас).

 

Сам запрос на более быстрые или медленные изменения тоже нуждается в анализе. Бывает, что запрос на быстрые изменения вполне сознательный, и, например, он обусловлен темпераментом или характером клиента, который предпочитает высокую динамику процессов, чувствует себя в ней комфортно и готов идти на риск. Или, напротив, запрос на медленную терапию может исходить от более аналитичного и осторожного по своему складу ума и характера клиента, которому важно детально разобраться в происходящем и сначала понять, как что устроено, а затем решиться или нет на какие-то изменения.

 

Но, бывает, что запрос на срочные изменения обусловлен отчаянием или нетерпением, когда человек только недавно осознал некую давнюю проблему, либо уже потерял надежду справиться с ней более бережными методами, поэтому хочет поскорее расправиться с ней. В этих случаях предпочтение более быстрых методов может быть опасным, поскольку сам факт нетерпения уже говорит о том, что вокруг проблемы скопилось очень много напряжения и, если резко прорвать защитные механизмы, вся эта энергия может столь же резко выйти на поверхность в форме внезапной болезни, нервного срыва или даже психоза. И чем более экстремальный выбирается метод, тем выше риски. 

 

В терапии также бывают неожиданно быстрые или медленные эффекты, которые могут быть обусловлены и спецификой проблемы, и терапевтическим альянсом, и готовностью или отсутствием готовности клиента к её решению. В этих случаях при общем медленном темпе терапии одни проблемы могут разрешаться очень легко и быстро, и в этих темах наблюдается активная динамика, другие же темы могут "подвисать". И тогда те темы, в которых заметно быстрое продвижение, становятся для человека опорой, и в дальнейшем он может использовать этот опыт успеха для продвижения в более сложных темах. Точно так же возможны ситуации, когда даже самые экстремальные методы не дают ожидаемого результата, либо этот результат не держится долго. В таких случаях важно уделить внимание тому, что именно в психике клиента сопротивляется процессу, и, скорее всего, окажется, что за сопротивлением стоит нечто важное, и тогда нужно замедлиться, накопить ресурсы и проявить терпение. 

Психотерапия - процесс длительный и многоэтапный, в связи с чем при оценке её эффективности необходимо опираться на разные критерии. Эффективность психотерапии зависит от многих факторов. В любом случае, ответственность за эффективность совместна, поскольку психотерапия - взаимный процесс, совместная работа психолога и клиента. Клиент в этом процессе выступает в роли активного субъекта, а не объекта. Он формулирует запрос, свои пожелания и ожидания от терапии. Психолог, в свою очередь, помогает сформулировать реалистичный запрос и создаёт условия для изменений. 

 

Проблема эффективности психотерапии появляется тогда, когда клиент либо не чувствует эффекта, либо не удовлетворён им, либо хотел бы двигаться в ином темпе. И тогда нужны чёткие критерии эффективности, которые можно было бы сопоставить с реалистичными сроками достижения цели. Например, трудно ожидать от первого сеанса, что после него жизнь клиента кардинально изменится. На первом сеансе происходит знакомство, установление контакта, выяснение пожеланий клиента. И максимум, что можно сделать на первом сеансе - разложить проблему по полочкам, вынести на обсуждение связанные с проблемой внутренние конфликты и наметить стратегии дальнейшей работы.

 

При оценке эффективности важно также учитывать регулярность и длительность психотерапевтического процесса. На короткий срок возможно поставить лишь простые и ясные задачи, и тогда терапевтический процесс будет фокусироваться именно на них - на выработке конкретного навыка или работе с конкретным симптомом. В течение длительного срока возможны более глубинные изменения - сценариев жизни клиента, его личных комплексов, установок, убеждений, отношения к себе и к происходящему.

 

Эффективность психотерапии иногда носит отсроченный характер. В этих случаях психотерапия оказывает воздействие на клиента и его жизнь, но не сразу. Например, в тех случаях, когда человеку нужно время, чтобы что-то обдумать и принять решение. Или нужно время, чтобы заметить, что с ним произошли некоторые изменения. Психоаналитические подходы активизируют бессознательное клиента, и иногда оно "просыпается" и вступает в силу не сразу. Старые защитные механизмы ещё действуют, психика сохраняет свою инертность. И тогда при оценке эффективности важно обращать внимание не только на то, что происходит здесь и сейчас, но и на то, что происходит через некоторое время после терапии, например, через несколько месяцев или год.

 

 

1. Актуальное состояние и самочувствие клиента. Поскольку психотерапия направлена на то, чтобы помочь клиенту справиться с его трудностями, после неё ему обычно становится легче. В кабинете психолога клиент свободно выражает свои чувства, структурирует переживания, понимает, что и почему с ним происходит, завершает ситуации из прошлого. Поэтому, как правило, состояние клиента в результате терапии улучшается. На некоторых сеансах он переживает инсайты, на других ощущает прилив вдохновения и сил. Но этот критерий не является единственным и исчерпывающим, поскольку иногда, поднимая болезненный и тяжёлый для себя психический материал, клиент может испытывать и временное ухудшение. И тогда важно, в принципе, что клиент реагирует на процесс и на психолога. Любые сильные эмоциональные реакции говорят о том, что процесс идёт. В том числе об активно идущем процессе говорит появление у клиента ярких снов или иррациональных чувств. Может быть, сознание ещё не созрело для реакции, но важно, что бессознательное уже включилось, а, значит, процесс пошёл.

 

2. Повышение внутренней устойчивости. Благодаря психотерапии клиент становится более устойчивым к тем внешним событиям, которые раньше могли вызвать у него страх, панику, депрессивное состояние или как-либо ещё расстроить его повседневную адаптацию. В результате работы с психологом клиент простраивает границы, выходит из слияния с другими людьми, начинает критиковать чужие установки, убеждения и паттерны поведения, проникшие в его психику. В результате он обретает более глубокий и тесный контакт с самим собой, благодаря чему его негативные реакции становятся менее интенсивными и продолжительными, возвращение к себе - более простым, потеря себя - более редкой. В итоге в ситуациях стресса он уже всё меньше теряет устойчивость и обнаруживает, что может справиться с большим, чем предполагал раньше. 

 

3. Улучшение адаптации и качества жизни. Благодаря терапии клиент начинает более чётко осознавать свои актуальные возможности и ресурсы, которыми он раньше не пользовался. До терапии он мог ставить себе размытые и в малой степени реалистичные цели, стремиться не к тому, чего по-настоящему хочет, тратить слишком много энергии на то, чтобы просто справиться с происходящим. Освобождая внутренние ресурсы, терапия способствует и улучшению адаптации. Если человек испытывал трудности с контактами, в процессе терапии, как правило, идут изменения, и у него появляются новые контакты, он открывается им и чувствует большую свободу в них. Если у него были трудности с поиском работы или партнёра, в этой теме также наблюдаются изменения. Но то, какие именно изменения будут наблюдаться, зависит и от реалистичности запроса клиента, и от его готовности что-то менять, и от соотношения глубины проблемы и длительности необходимого времени работы с ней. Однако первые результаты - уже результаты, и, поскольку каждый движется в том темпе, в котором может и в котором ему комфортно, первые даже самые малейшие изменения важно поддержать, а не обесценивать. 

 

Приведённые выше критерии эффективности психотерапии не являются исчерпывающими, но могут помочь человеку сориентироваться в том, идёт ли процесс или всё же стоит на месте, а, если стоит на месте, какой именно динамики ему не хватает, и вынести эту проблему на обсуждение с психологом.