Публикации с тегом долгосрочная психотерапия (32)

 "И что мне с этим делать?", - вопрос, который часто любят задавать психологам клиенты, иногда повергая аналитиков в состояние ступора. :) Во-первых, потому что психолог не даёт советов, но может дать конкретные рекомендации (выполнить определённую технику, понаблюдать за своими эмоциями в течение недели, последить за своими снами или нарисовать мандалу). Во-вторых, потому что, если бы ответ на этот вопрос был так прост, вовсе незачем было бы проходить многолетнюю психотерапию. Достаточно было бы просто открыть любое пособие, и на каждый симптом там был бы чёткий ответ. Однако в реальной психотерапевтической практике такой односложный ответ выглядит как нечто невозможное, поскольку реальное "что делать" состоит в том, чтобы регулярно посещать анализ, отслеживать и осознавать внутренние процессы, работать с травмами и защитными механизмами, что представляет собой долгий и трудоёмкий процесс.

 

За вопросом "что делать?", как правило, скрываются тревога и отчаяние. Тот, кто задаёт этот вопрос, хочет получить какой-то быстрый ответ, который мигом бы снял его боль и решил все его проблемы. Но что делать с болью? Переживать. Пожалуй, это единственный ответ на такой вопрос, который можно дать в режиме реального времени. Переживать настолько полным образом, насколько это возможно, и искать для переживания форму, например, узнавая его где-то ещё (у героев фильмов, книг, мифов), пытаясь изобразить его на бумаге, в движении или в жесте... Любое переживание конечно, и, если изжить его до конца, оно однажды закончится.

 

Иногда за вопросом "что делать?" скрывается перенос, и тогда клиент проецирует на психолога родительскую фигуру, а сам задаёт вопрос из роли ребёнка. С одной стороны, из роли ребёнка он запрашивает рекомендации и проявляет готовность прислушаться к ним, однако не всё так просто. Скорее всего, у своего окружения этот человек уже пытался узнать волшебный совет. А практический ответ на вопрос "что делать?" всегда довольно прост - "забудь и не парься", "переключись на что-нибудь другое", "не бери в голову", "не грусти". Вероятно, если этот вопрос повторяется, ни одно из этих практических действий не помогло. Не помогли и те действия, с помощью которых человек сам пытался решить проблему. Значит, всё-таки дело не в действиях, а в чём-то другом. В то время как любое руководство к действию, с наибольшей вероятностью, будет отвергнуто человеком, задающим этот вопрос. Значит, он всё-таки ждёт чего-то другого.

 

Чего же может ждать человек, задающий психологу вопрос "что делать?"? Нередко в ответ ожидаются не рекомендации и не руководство к действию, а именно конкретные действия. Из детской позиции клиент ждёт, что психолог сделать что-то с ним, за него и вместо него, что, увы, невозможно. Психолог может предоставить клиенту пространство для самораскрытия, задать уточняющие вопросы для самопознания и самопонимания, предложить интерпретации, контейнировать чувства. Однако серьёзные изменения устойчивы лишь тогда, когда они совершаются по воле клиента и на личной энергии клиента. Тогда, когда клиент сам вкладывается в них и сам проходит с помощью терапии свой уникальный путь. Именно поэтому ответ на вопрос "что делать?" не имеет терапевтического смысла, и в терапии на него не может быть чёткого ответа. "Делать то, что вы сочтёте нужным для себя", "делать то, что ресурсно для вас", проживать свои чувства, брать ответственность за свои решения, идти своим уникальным путём - вот и всё, что честно может ответить на этот вопрос психолог.

Суть концепции вторичных выгод в психотерапии заключается в гипотезе, что, если человек в течение длительного времени находится в определённой ситуации, значит, несмотря на её дискомфорт, ситуация приносит человеку не только что-то плохое, но и что-то хорошее, т.е. несёт в себе некую скрытую пользу или выгоду. Например, если человек в зрелом возрасте не работает и не может самостоятельно заработать на жизнь, проблема не только в нехватке знаний, как это сделать, навыков, уверенности в себе, но и в системном балансе. Таким способом человек может выстраивать связь со своими родителями или супругом (если другие способы не работают или не освоены), либо отыгрывать обиду/месть, либо беречь себя от дискомфорта или страха ответственности за взрослую жизнь. Аналогично можно подойти практически к любой другой проблеме. Проблемы со здоровьем также могут быть формой коммуникации с окружающими, способом получения любви, тепла, внимания и заботы, если этот способ наиболее привычен, наименее энергозатратен и с наибольшей вероятностью приводит к желаемому результату. 

 

Концепция вторичных выгод даёт возможность человеку обратить внимание на проблему не только с точки зрения того, как она ему мешает, но и с точки зрения того, чему полезному и конструктивному она служит в его жизни. Ведь, как правило, мы не выбираем абсолютный негатив для себя, а стремимся к чему-то комфортному и избегаем того, что может лишний раз причинить нам боль. В некоторых случаях парадоксально мы можем предпочитать одну боль другой, если она для нас знакома, привычна, и мы уже умеем с ней обращаться. Но, если человек ставит перед собой задачу что-то изменить в своей жизни (перестать болеть, тревожиться, ругать или винить себя), из привычной зоны придётся выйти, а, значит, придётся столкнуться с новыми и, возможно, не менее болезненными для себя переживаниями. Концепция вторичных выгод позволяет осознать, что выгоды в симптоме или неблагоприятной ситуации есть, но с ними придётся попрощаться, если что-то изменится. Значит, эти выгоды нужно будет заменить какими-то другими, научиться удовлетворять свои потребности иначе, либо отказаться от этих выгод в пользу нового способа адаптации.

 

Несмотря на то, что концепция вторичных выгод кажется рабочей и в ряде случаев приносящей пользу, некоторые психологи и клиенты высказываются против этой концепции. Например, применительно к ситуациям насилия эта концепция противоречит этике и вряд ли поможет исправить ситуацию. Так, поиск вторичных выгод, которые есть у жертвы домашнего насилия, вряд ли поможет ей преодолеть беспомощность. Для решения этой проблемы важно задействовать совсем иные механизмы, и одному психологу бывает трудно с ней справиться, поэтому дополнительно подключаются социальные службы, специализированные центры. Указание на вторичные выгоды может вогнать жертву в состояние ещё большего отчаяния, поскольку выгоды в ситуации насилия всегда сомнительны. Возвращаясь к дискуссии о вторичных выгодах, мы видим, что эта концепция может быть применима отнюдь не ко всем ситуациям, и применять её важно с умом и осторожностью.

 

Ещё одной причиной, по которой многие психологи и клиенты отвергают концепцию вторичных выгод - болезненность и травматичность терапевтического приёма поиска этих выгод. Клиент часто обращается к психологу в отчаянии - уже и одно попробовал, и другое, и всё никак не получается выйти из проблемной ситуации и добиться желаемого результата. Если начать со вторичных выгод, клиент может почувствовать себя так, будто бы его не слышат, не понимают и обесценивают. Он говорит о проблеме, а ему в ответ о том, что эта проблема чем-то выгодна для него, хотя он и пришёл для того, чтобы от неё избавиться. Такие трудности вновь возвращают к необходимости осторожности и деликатности применения этой концепции в психологической практике. При применении этой техники важно учитывать, насколько клиент внутренне готов к обдумыванию проблемы в этом ключе, есть ли у него сейчас для этого ресурсы. 

 

Таким образом, в самой по себе концепции вторичных выгод нет ничего плохого. В некоторых случаях именно эти самые вторичные выгоды могут вносить существенный вклад в проблему и в то, каким образом, почему и зачем проблемная ситуация не разрешается, а поддерживается. Иногда эти ситуации отчётливо видны и в анализе, когда, например, клиент приходит с запросом на восстановление графика сна или питания, но на самом деле нуждается в заботе и внимании, и именно потому сбивает график, что бессознательно хочет удовлетворить более насущную для него потребность. Как только он удовлетворяет эту потребность (к примеру, аналитик побеспокоился о нём), вторичная выгода получена, и круг замыкается. А, чтобы восстановить график, в долгосрочной перспективе важно отделить его от этой потребности и научиться удовлетворять её как-то иначе. Если мы игнорируем вторичные выгоды, мы лишаемся значительного объёма терапевтического материала, который мог бы дать плоды в анализе. Однако при несвоевременном или недостаточно деликатном внесении этой концепции в терапевтическое поле возможно сильное сопротивление или даже разрыв терапевтического альянса и контакта. Именно поэтому для результата важна не столько концепция сама по себе, сколько адекватный способ её применения. 

С развитием технологий набирает популярность психотерапия онлайн, но некоторые клиенты и психологи относятся к ней скептически. Кто-то считает, что контакт онлайн недостаточно глубок и полноценен, кто-то полагает, что формат онлайн снижает эффективность психотерапии. Итак, каковы же плюсы и минусы очного и онлайн форматов психотерапии?

 

Очный формат - старейшая, консервативная форма, а формат онлайн - относительно недавняя. Консерваторам ближе очный формат, поскольку именно с него всё и начиналось в истоках, а онлайн формат может казаться чем-то новым и необычным, а, значит, вызывающим подозрения и опасения. Однако с момента появления психотерапии много что изменилось. В большинстве подходов уже пациенты не лежат на кушетках, появились новые методы, техники, направления и подходы. С развитием технологий появились и новые форматы - видео, аудио, текстовые консультации. А, значит, появился и выбор - человек может выбирать любой удобный и доступный для себя формат и проходить психотерапию из любой точки мира. 

 

Со стороны очный формат может казаться безопаснее в плане конфиденциальности, поскольку психолог и клиент находятся в закрытом кабинете, а в формате онлайн теоретически может быть организован взлом и перехват данных. Однако на деле далеко не всегда мы можем ручаться и за безопасность кабинетных пространств, ведь часто психологи арендуют кабинеты, а, значит, вместе с клиентами приходят в принадлежащее третьей стороне помещение. Поэтому абсолютную безопасность вряд ли можно гарантировать как в онлайн, так и в очном формате. 

 

Очный формат даёт эффект личного присутствия, что помогает некоторым клиентам собраться и настроиться на терапию, ощутить её особую атмосферу. Так, чтобы добраться до кабинета, нужно заранее выделить время, выехать, по пути можно подумать о том, что будет обсуждаться на сеансе. В кабинете стоят кресла, горит свет, создаётся уютная и располагающая к доверительной беседе атмосфера. Психолог присутствует здесь и сейчас, что может быть важно для глубины контакта. Вся эта атмосфера представлена в формате онлайн в несколько усечённом виде - каждая из сторон находится не в общем пространстве, а в своём помещении, не нужно долго добираться до кабинета - достаточно просто включить компьютер. Телесное присутствие обеих сторон в контакте представлено лишь частично, а атмосферой терапии можно насладиться лишь на экране. Отсутствуют подушки, которые можно держать в руках, или чай/вода/салфетки, которые можно предложить. Некоторым клиентам и психологам такая атмосфера может казаться неполной, недостаточно развёрнутой для по-настоящему глубинной работы.

 

Однако создаваемая в процессе атмосфера - поле, с которым может экспериментировать как психолог, так и клиент. И, если не хватает специфической атмосферы, её всегда можно создать и в формате онлайн. Выбрать удобное время и уютное место, поставить перед собой чашку чая и подушку. Очное пространство уже организовано за нас, а в онлайн пространстве ответственность за создание атмосферы переходит к обеим сторонам контакта. Именно от них зависит, какой будет атмосфера сеансов, что создаёт дополнительные возможности для активности и творчества - при желании можно изменить фон или выбрать абсолютно любое место, из которого будет комфортнее проводить сеанс.

 

Если сосредоточиться не на форме, а на содержании, между оффлайн и онлайн форматами нет существенной разницы. И в том, и в другом формате можно переживать сильные и глубинные чувства, делиться сокровенными переживаниями, рефлексировать, размышлять и устанавливать душевный контакт. Или, наоборот, сдерживаться и в недоверии закрываться. Всё-таки суть работы зависит не столько от формы, сколько от содержания - от того, с каким именно душевным материалом клиент пришёл на терапию. И при отсутствии особых методик, которые возможны только в очном формате (некоторые телесные или гештальт-техники), эффективность онлайн-терапии нисколько не уступает очной, поскольку она зависит не столько от атмосферы, сколько от внутренней настроенности человека на серьёзную работу.

 

Онлайн-формат даёт нам много удобств, которые особенно актуальны в современном мире. Не нужно тратить время на дорогу или прерывать терапию из-за болезни или отъезда. Можно гораздо быстрее получить помощь, поскольку проще согласовать взаимно удобное время. Нет необходимости надолго отрываться от работы, можно органично встроить терапию в привычный рутинный график, поскольку формат онлайн значительно экономит время. Можно получить помощь русскоязычного терапевта из любой другой страны, если клиент находится в эмиграции. 

 

Итак, какой же формат выбрать? Ответ на этот вопрос зависит от личных предпочтений и особенностей клиента. Если человек знает, что ему гораздо проще организовать себя при очном формате встреч, тогда очный вариант, однозначно, предпочтительнее, но важно помнить о том, что сам по себе очный формат не решает проблему самоорганизации. Он лишь создаёт условия, а то, как организует себя человек, зависит только от него самого. Точно так же сам по себе очный формат не решает ни проблему безопасности, ни проблему доверия, ни проблему качества терапии. Организация внешнего пространства вносит лишь небольшой вклад в ход терапии, однако самое важное в ней - организовать своё внутреннее пространство и внутренне открыться процессу анализа, что как раз может стать одной из задач терапии вне зависимости от её формата. 

В практике психолога встречаются разные клиенты и разные случаи, из которых далеко не все он берёт в работу. Помимо ограничений, связанных со временем или пространством (например, заполненность графика, несовпадение во времени или пребывание в разных городах), у психолога также может быть ряд причин отказать клиенту, и эти причины обычно связаны либо с подходом, либо с несовпадением запроса клиента и используемых психологом методов, ожиданий клиента и компетенций психолога.

 

Итак, по каким же причинам психолог может отказать клиенту в работе?

 

1. Первая причина - нехватка у психолога компетенций для работы с конкретной проблемой. У каждого психолога есть своя специализация - кто-то имеет большой опыт работы с детьми и семейными проблемами, а, соответственно, разбирается в детской и семейной психологии, кто-то другой - с экзистенциальными проблемами и т.д. Чтобы работа психолога была продуктивной, важно, чтобы он владел теми средствами (знаниями, опытом, методами и техниками), опираясь на которые он мог бы помочь клиенту. Если психолог понимает, что таких средств у него сейчас нет, а их обретение потребовало бы длительного времени, он вправе отказать клиенту и либо перенаправить его к другому, более компетентному в конкретной области специалисту, либо проинформировать клиента, где ещё он мог бы самостоятельно найти помощь (например, дать ссылку на специализированные интернет-ресурсы или порталы). К этому же пункту относятся случаи, когда клиенту, с точки зрения психолога, сначала было бы полезнее проконсультироваться у психиатра, поскольку при наличии проблем медицинского характера бывает трудно и установить контакт, и получить психологическую помощь, а, значит, в первую очередь необходимо обратиться к врачу.

 

2. Вторая причина - избегание причинения вреда клиенту. В некоторых случаях психотерапия может быть не показана конкретному клиенту, либо не показан конкретный метод работы. Так, например, в случае риска психоза клиенту может быть опасно работать в юнгианском подходе, поскольку в этом подходе мы имеем дело с символами, образами, сновидениями, материалом личного и коллективного бессознательного, а тесное соприкосновение с этим материалом при хрупкости эго и тонкости границы между сознанием и бессознательным у конкретного человека может спровоцировать его падение в психоз при отсутствии опор. Выявляя такого рода опасности, психолог предупреждает вред, который может нанести клиенту терапия. 

 

3. Третья причина - личностные и ценностные несовпадения между психологом и клиентом. Появление разногласий - естественная часть работы, поскольку все люди разные, и в чём-то они могут не соглашаться друг с другом, однако в некоторых случаях разные точки зрения на один и тот же вопрос продуктивны, а в других могут оказаться деструктивными. В психологической работе это может проявиться в разном видении клиентом и психологом стратегий терапии. Например, клиент настаивает на том, что у него было благополучное детство, и его нынешние проблемы с детством не связаны, а потому отказывается разбирать детство или отвечает на вопросы о детстве уклончиво, а психолог работает в психоаналитическом подходе и убеждён, что проблема именно в детстве. Или психолог работает в направлении феминистской психотерапии, а клиентка упорствует в том, что патриархальные ценности - это то, что она хотела бы укрепить. При таких существенных несовпадениях есть риск превращения психотерапевтического пространства в поле боя, для избежания чего психолог отказывается от продолжения работы.

 

4. Четвёртая причина - интенсивные переносные и контрпереносные переживания, которые не несут конструктива для клиента и терапевта. Перенос и контрперенос - естественная часть работы, и обращение внимания на эти процессы несёт в себе огромный ресурс для роста и изменений, однако в некоторых случаях как переносные, так и контрпереносные чувства могут быть чрезвычайно сильными, что мешает продуктивной работе. Например, несмотря на многочисленные попытки аналитика обратить внимание на перенос, клиент отказывается слышать эту информацию. Либо аналитик испытывает острые чувства жалости или гнева к клиенту и замечает, что есть риск, что исходя из этих чувств он начнёт принимать терапевтические решения, что в перспективе может разрушить или увести не туда процесс. В случае возникновения таких чувств психолог обычно обращается к своему терапевту или супервизору, однако не во всех случаях с этими чувствами удаётся быстро справиться, поэтому в некоторых случаях безопаснее перенаправить клиента к другому специалисту.

 

5. Пятая причина - регулярное нарушение клиентом границ терапевтического сеттинга. Для построения терапевтического контакта очень важно, чтобы клиент мог держаться в рамках обозначенных психологом границ. Т.е. вовремя платить, приходить и уходить, не приходить в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, культурно и прилично вести себя на сессиях (не разрушать терапевтическое пространство), выдерживать паузу между сеансами, не писать и не звонить аналитику по ночам. Если психолог замечает, что соблюдение границ вызывает у клиента некоторые трудности, он может обсудить это в процессе, однако при систематическом и грубом нарушении сеттинга психолог вправе прекратить работу с клиентом, поскольку сеттинг является основой работы, а попытка продолжить работу в непригодных для работы условиях может быть опасной для обеих сторон.

 

Всегда ли психолог прямо сообщает клиенту о причинах отказа или завершения терапии? Ответ на этот вопрос зависит от многих факторов - от подхода, глубины и доверительности контакта, специфики травм и характера клиента. В некоторых подходах при условии, что клиент выдержит эту информацию, психолог может выделить отдельную сессию для подробного обсуждения причин завершения терапии. В других подходах аналитик не раскрывается клиенту в своих чувствах, чтобы не травмировать клиента и не вносить в процесс свой личный материал.

 

Отказывая клиенту в работе, психолог отдаёт себе отчёт в наличии у него ресурсов на продолжение работы и решение конкретной проблемы, а также в наличии ресурсов у клиента справиться с текущим процессом и с тем процессом, который предстоит пройти дальше. Если этих ресурсов нет или они значительно ограничены, наиболее компетентным и профессиональным решением со стороны психолога является завершение терапии с рекомендацией, где ещё клиент мог бы получить помощь. 

Действующие психотерапевтические подходы можно условно разделить на те, которые помогают человеку адаптироваться к социуму, принимать его и достигать в нём успехов, и на те, которые, напротив, освобождают его от влияния социальных стереотипов и способствуют максимальному самораскрепощению.

 

Ближе к первым располагаются психоанализ и поведенческий подход, поскольку первый способствует принятию клиентом определённых социальных порядков, в которых действуют гендерные стереотипы и большое значение придаётся семье, а второй помогает скорректировать поведение клиента так, чтобы его адаптацию не затрудняли несформированные навыки.

 

Ко вторым можно отнести гештальт-подход, который способствует осознанию того, что чувствует и чего хочет сам человек вне зависимости от социальных порядков и предписаний. Роль родительских фигур сводится в нём к минимуму, поскольку в этом подходе психолог обращает внимание не столько на "там и тогда", сколько на "здесь и сейчас". Родители - это прошлое, интроекты прошлого опыта - своего рода "мусор" в нашей психике, поскольку они представляют собой автоматически усвоенный, но не переработанный материал. А мы живём в настоящем, и, чтобы жить полной жизнью, важно освободиться от власти над нами прошлого.

 

Юнгианский подход интегрирует и первое, и второе, поскольку в первой половине жизни в этом подходе принято укреплять "эго" и способствовать подъёму, а вторая половина жизни, с точки зрения этого подхода, посвящена спуску с вершины горы - отказу от доминирующей фигуры архетипа героя, открытию в себе смирения и внутренней, а не только внешней стороны жизни. При этом такое жёсткое разделение жизненных задач в зависимости от первой и второй половины жизни не всегда соответствует запросам конкретных клиентов, исходя из чего классический вектор анализа можно корректировать, в зависимости от конкретного запроса. 

 

В некотором смысле, все психотерапевтические подходы способствуют тому, чтобы освободить индивидуальность клиента и раскрыть его личность. Но в некоторых подходах большее внимание уделяется именно социальному контексту этого самораскрытия (то же умение "любить и работать", как идеальная цель психоаналитической терапии), а в других возможно сделать акцент на предельном индивидуализме или духовных целях, выходящих за пределы социальных.

 

Освобождение от родительских предписаний и социальных стереотипов особенно важно для тех личностей, мировоззрение которых оригинально и не соответствует актуальным культурным и социальным процессам. Например, в какие-то периоды в обществе принято вовлекаться в глобальные процессы и переживать по поводу них, а человек не хочет иметь с этим ничего общего, поскольку у него иные интересы или цели. Или принято соответствовать неким критериям успеха, которые не откликаются конкретному человеку, т.к. его жизненные цели и ценности располагаются в иных плоскостях. 

 

В любом обществе, так или иначе, действует дискурс власти, который предписывает человеку, что ему должно думать и чувствовать, как жить и к чему стремиться. В нашей повседневной жизни этот дискурс власти оказывает влияние на нас через родительские фигуры и их проекции, иерархии и феномены конформизма. В основе этого дискурса лежит архаичный страх, что за непослушанием последует наказание или изгнание. Уникальная личность неудобна обществу, поскольку она расшатывает лежащие в его основе ригидные механизмы и разрушает привычный порядок новыми идеями, взглядами и спонтанным самопредъявлением. С помощью чувств страха, стыда и вины общество подавляет проявления нашей индивидуальности, а мы вынуждены расплачиваться за это нереализованным творческим потенциалом, который оборачивается психологическими проблемами и невротическими симптомами. 

 

Исходя из такого положения дел, на мой взгляд, одной из важных задач терапии является освобождение человека. В терапии человек может найти контакт со своими подлинными чувствами и собой-настоящим, даже если это осуждается социумом. Он может признать, что да, он не испытывает родственных чувств, не стремится к успешному успеху и не понимает, почему должен соответствовать каким-то одобряемым социумом ролям и сценариям. Такое внутреннее самоосвобождение открывает возможность идти исключительно своим путём, жить своей жизнью и реализовывать свои смыслы, но ценой этого выбора нередко становится разрыв связей с какими-то людьми и социальное отвержение.

 

Выход в терапии на экзистенцию и бытие самим собой, несмотря на сопутствующие этому кризисы, одиночество и боль, роднит терапию с анархистскими теориями, в которых также важно освобождение от иерархий, нормативности, подчинения, привычки быть кому-то удобным и угождать другим в ущерб себе. Идеальное общество для анархиста представляет собой сеть спонтанных и свободных самоорганизаций, когда люди объединяются не по традиционалистским принципам родства, плоти, крови, "своих и чужих", а по свободным принципам единомыслия и взаимопомощи. Так, освобождаясь от иерархий в голове, личность начинает формировать вокруг себя то окружение, которое подходит именно ей, и говорит "нет" всему, что пыталось поработить её в прошлом. 

 Феминистская психотерапия появилась в России сравнительно недавно, и её появление связано с активным просвещением женщин в вопросах феминизма и развитием феминистской мысли. Феминистская терапия создана женщинами для женщин, т.е. её фокус направлен на то, чтобы восстановить, сохранить и поддержать здоровье и благополучие женщины, помочь женщине найти в себе ресурсы и обрести силу, чтобы справиться с теми трудными ситуациями и условиями жизни, которые ставит перед ней патриархальное общество. 

 

В связи с тем, что феминистский подход является новой практикой в терапии, к этому подходу возникает много вопросов. Например, зачем отдельно выделять именно феминистскую терапию, если в психологии и так достаточно много разных подходов? Не является ли эта терапия идеологически заряженной и не выходит ли она за рамки привычной для классических подходов нейтральности терапевтки? Или: не пропагандирует ли феминистская терапия ненависть к мужчинам или добровольное одиночество для женщин?

 

Чтобы ответить на эти вопросы, важно обозначить рамки и сферу деятельности феминистской психотерапии. Во-первых, феминистской терапевткой может быть названа любая практикующая специалистка с высшим психологическим образованием, которая критично относится к мизогинным (т.е. женоненавистническим) установкам как в профессиональной среде, так и в повседневной жизни. К таким установкам относятся мифы из серии "всё женщины...", которые часто сводятся к тому, что женщины - существа глупые, никчёмные и годящиеся исключительно для обслуживания мужчин. К большому сожалению, эти мифы не ограничиваются обыденной жизнью, а проникают в психологическую среду и даже в некоторые психологические теории и психотерапевтические подходы, в результате чего при обращении к психологам женщины сталкиваются с непрошенными советами, недооценкой их личностного и профессионального потенциала и навязыванием подчинённых ролей в патриархальной системе. В своей работе феминистская психотерапевтка отслеживает любые формы мизогинии, очищает от них подход, в котором она работает, и информирует клиентку в области фем-теории и её возможностей. Так, например, она критикует распространённый в патриархальной культуре миф о красоте, следуя которому, женщина часто соглашается на калечащие бьюти-практики, чтобы нравиться мужчинам и не отвергаться патриархально настроенными женщинами. Аналогичной критике подвергается созданный патриархатом иерархичный формат взаимоотношений, в противовес которому феминистская терапевтка предлагает эгалитарное, т.е. горизонтальное взаимодействие. 

 

Во-вторых, феминистскую психотерапевтку отличает специфический фокус её работы, и главным фокусом является женщина. На практике это означает, что такая терапевтка занимает позицию, которая противоположна социальной дискриминации женщин. Например, по негласным социальным правилам, многие работодатели предпочтут рассмотреть в качестве потенциального сотрудника именно мужчину, а не женщину с аналогичными навыками, знаниями и опытом. Во многих повседневных коммуникациях предпочтение также отдаётся мужчине (мужчины часто перебивают женщин, мужчине отдана привилегия самому начинать знакомство и проявлять инициативу и т.д.). В таких ситуациях женщина оказывается на втором плане, т.е. на вторых ролях, и её возможности проявить себя значительно ограничены. Феминистская психотерапевтка не только предлагает рефлексировать эти ситуации и вырабатывать комфортные для женщины стратегии совладания с ними, но и старается максимально выравнять гендерное неравенство в своей работе. Так, в ситуации дефицита времени она предпочтёт взять в терапию именно женщину, а не мужчину.  Выбирая, к кому обратиться для личной терапии или супервизии, она тоже выберет женщину. На интервизиях в сообществе феминистских терапевток, как правило, разбираются именно женские, а не мужские кейсы. В самом психотерапевтическом взаимодействии с клиенткой терапевтка также фокусируется на женщине - на её потребностях и личностном росте, а не на том, чтобы она стала удобнее для тех мужчин, которые находятся рядом с ней.

 

Спектр работы феминистской психотерапии чрезвычайно широк, и с помощью этого подхода можно работать с совершенно разными проблемами, с которыми сталкиваются женщины в повседневной жизни, в том числе с темой насилия, личных отношений, гендерных стереотипов, гендерной дискриминации. В такой терапии женщина-психолог помогает клиентке осмыслить ту ситуацию, в которой она находится, и укрепить свою сильную позицию в ней. Например, к феминистским терапевткам часто обращаются женщины, страдающие или пострадавшие от домашнего насилия. В этих случаях фокус работы терапевтки направлен на то, чтобы помочь женщине обрести безопасность и восстановить её чувство собственного достоинства. Бывают случаи, когда запрос клиентки изначально направлен на то, что ей хотелось бы быть удобной для других, т.е. она просит сделать с ней что-то такое, чтобы с ней не расстался муж или чтобы ей легче было найти мужчину. В подобных случаях феминистская терапевтка исходит из конечной цели благополучия женщины и информирует клиентку о том, что она может помочь ей принять и полюбить себя, стать удобной, прежде всего, для себя, справиться со своими страхами, но было бы антигуманно работать в сторону того, чтобы поломать себя ради удобства и комфорта каких-то мужчин, просто потому что они мужчины. Т.е. в своей работе феминистская терапевтка не поддерживает вредоносные для женщины паттерны женской гендерной социализации, а, напротив, помогает ей преодолевать их. 

 

Критика феминистской мысли и, в частности, феминистской психотерапии, связана с недооценкой негативного влияния патриархального общества на качество жизни женщин. Кто-то считает, что патриархат остался в далёком прошлом, а потому эта тема не актуальна сейчас. Кто-то придерживается патриархальных взглядов, полагая, что подчинённая позиция женщины в отношениях с мужчиной помогает ей чувствовать себя счастливой и защищённой. Феминистская терапия, напротив, делает акцент на независимости, силе и чувстве собственного достоинства женщин, не отрицая печального факта всё ещё существующей в обществе гендерной дискриминации. 

Среди психоаналитиков никогда не было консенсуса относительно должных границ для отношений между аналитиком и пациентом после завершения лечения. Разные аналитики рассматривают период после завершения анализа с очень разных точек зрения. Действительно, существует не так много аспектов профессиональных границ, которые были бы столь противоречивы как ограничения после завершения.

 

Большая часть разногласий возникает вследствие противоречивого мнения о самом анализе и том, чего в нем реально удалось достичь. Если анализ рассматривается как процесс, который полностью разрешает и устраняет невроз переноса, то отношения после завершения анализа могут восприниматься как свободные от остаточного переноса и, следовательно, быть очень похожими на все остальные отношения.

 

Если же думать, что какая-то часть невроза переноса остается после завершения анализа, то накладываемые ограничения во время анализа должны сохраняться и после его завершения. Более современная позиция заключается в том, что концепция невроза переноса потеряла свою ценность и от нее следует отказаться (Brenner, 1982; Cooper, 1987). И в этой связи идет дискуссия о том, есть ли возможность избавления от переноса, а не только интерпретационное разрешение невроза переноса.

 

Еще один вопрос, возникающий в этой полемике, – это то, что в период после окончания анализа, а в особенности с течением времени, одни границы могут иметь больше смысла, чем другие. Некоторые придерживаются мнения, что если прошло нужное количество времени, то даже сексуальные отношения являются допустимыми. Действительно, в передовой статье, опубликованной в Американском психиатрическом журнале, говорится о запрете на сексуальные отношения между терапевтами и пациентами в течение года после окончания лечения. При этом утверждается, что любое увеличение этого срока может рассматриваться как нарушение конституционного права человека вступать в отношения с тем, с кем он захочет (Appelbaum & Jorgenson, 1991). Аналогично в 1992 году Американская психологическая ассоциация хотя и запретила сексуальную близость между терапевтом и пациентом в течение как минимум двух лет после окончания лечения, отказалась наложить полный запрет на сексуальные отношения после его завершения (American Psychological Association, 1992). Такой выбор возможен при условии, что не было никакого злоупотребления вследствие необычных обстоятельств.

 

В аналитической работе можно привести веский аргумент в пользу того, что практически в любом случае сексуальные отношения после завершения лечения являются неэтичными и клинически неблагоразумными. Эта точка зрения наиболее убедительно подтверждается исследования судьбы переноса после завершения анализа. Однако существуют и другие соображения против сексуализации отношений между бывшим пациентом и его или ее аналитиком. Мы обсудим их после рассмотрения литературы, посвященной превратностям переноса после окончания анализа.

 

Стойкость переноса

 

Хотя в психоаналитических публикациях обычно уделяется много внимания интерпретативному разрешению невроза переноса как краеугольному камню аналитического процесса, проведенные в последние три десятилетия исследования одинаково показывают, что перенос сохраняется и после окончания лечения. В ходе последующего исследования испытуемых, прошедших ранее анализ, Арнольд Пфеффер (Arnold Pfeffer, 1963) при их интервьюировании обнаружил два неожиданных, но поразительных явления. Во-первых, пациенты разговаривали с аналитиком, проводившим последующее интервью, так, словно он был их собственным аналитиком. Другими словами, перенос мгновенно восстанавливался. Во-вторых, симптомы, которые изначально привели человека на анализ, снова возникали во время последующих интервью. Казалось, что пациенты возвращались к тому, на чем они завершили свой анализ, и продолжали анализировать потерю аналитика и анализа, – процесс не был доведен до конца к моменту его завершения.

 

Современное психоаналитическое мышление дает возможность переосмыслить наблюдения Пфеффера (Pfeffer, 1963). В эпоху, когда вклад аналитика в перенос пациента общепризнан, мы считаем, что существовавший ранее в анализе перенос не тождественен переносу, возникшему на интервью. Поскольку два участника не тождественны друг другу, характер переноса не идентичен. Вернее будет сказать, что происходит восстановление базового характера переноса. Иными словами, существует готовность заново пережить перенос с другими аналитиками и, несомненно, со своим бывшим аналитиком.

 

Пфеффер также пришел к выводу, что даже после успешного анализа у пациента остается сложная психическая репрезентация аналитика. Эта репрезентация, вероятно, связана с разрешенными аспектами невроза переноса, а также с остатками переноса, которые не были полностью исследованы в анализе. Поскольку этот вывод относится ко всем исследованным пациентам, он не является ни уникальным, ни отражающим особые обстоятельства анализа.

 

В работе, написанной через 30 лет после выхода в свет первой публикации, Пфеффер (Pfeffer, 1993) отмечал, что наблюдавшиеся им явления (которые, кстати, стали известны как «феномены Пфеффера») можно рассматривать как краткое повторение анализа пациента, которое сопровождается возвратом и восстановлением уже имеющегося невроза переноса. В этом смысле аналитик представлен и как старый объект (остаточное смещение фигур из прошлого) и как новый объект (на основе новой интеграции конфликтов, являющихся неотъемлемой частью невроза переноса). Он также подчеркивал, что обе репрезентации сохраняются навсегда. Натан Шлессингер и Фред Роббинс (Nathan Schlessinger & Fred Robbins, 1974) обращают внимание на то, что у многих бывших пациентов есть устойчивая фантазия о «наличии доброго» аналитика, помогающего справляться с конфликтами после завершения анализа.

 

Хотя может показаться, что после завершения анализа этот внутренний процесс со временем должен идти на убыль, исследование 97 психотерапевтов, прошедших собственную терапию или анализ, показало, что этого не происходит (Buckley, Karasu, & Charles, 1981).Авторы исследования обнаружили, что размышления о терапевте или аналитике достигают своего пика в течение 5–10 лет после завершения, а сами эти размышления связаны с постепенной проработкой неразрешенных аспектов переноса.

 

Как это ни удивительно, но существует возможность усиления переноса после завершения. Рита Нови (Rita Novey, 1991) приводит пример пациента, который через два года после завершения анализа снова обратился к своему аналитику-женщине, испытывая к ней сильные любовные чувства. Комментируя этот случай, автор пишет, что перенос достиг своего пика только через два года после завершения.

 

Хаскелль Норман, Кей Блэкер, Джером Оремлэнд и Уильям Бэрретт (Haskell Norman, Kay Blacker, Jerome Oremland & William Barrett, 1976) провели исследование пяти бывших анализандов, как и Пфеффер, проведя с ними четыре-пять интервью с недельным интервалом. Так же как и Пфеффер, они обнаружили, что у всех бывших пациентов за короткий срок восстанавливался тот перенос, который у них был во время анализа, и что они воспринимали интервьюеров так, словно те были их аналитиками. Эти авторы придерживаются точки зрения, что анализ не устраняет невроз переноса. Они также отмечают, что каждый пациент в разной степени обладает контролем над неврозом переноса в рамках бессознательного Эго. Они пришли к выводу, что «невроз переноса сохраняется в виде скрытой структуры, которая при определенных обстоятельствах может восстановиться, повториться и быстро трансформироваться» (p. 496).

 

Недавно проведенное исследование, основанное на более строгом методологическом подходе, представило дополнительные доказательства мнения, что возникшая в анализе основная парадигма переноса не исчезает в результате аналитической работы (Luborsky, Diguer, & Barber, 1994).

 

Люборски с соавторами сравнивал основной конфликт отношений в первой и последней четвертях анализа. У всех 13 исследованных аналитических пациентов наблюдалось удивительное постоянство тем переноса в начале и в конце лечения. Авторы делают вывод, что базовый характер переноса не изменяется, несмотря на расширившееся понимание, развитие Эго и большую способность справляться с конфликтом. Они согласны с утверждением Фрейда, высказанным в работе 1912 года «К вопросу о динамике переноса», что перенос является пожизненной схемой.

 

В этой связи следует уточнить, что приведенные нами результаты исследований не означают, что в процессе анализа не происходит никаких изменений. Хотя базовый характер переноса не изменяется, в анализе расширяется его понимание, а он сам становится более управляемым. Как отмечает Джозеф Шачтер (Joseph Schachter, 1992), последующие исследования аналитических пациентов показывают, что, хотя перенос и не разрешается, он изменяется настолько, что пациенты могут лучше с ним справляться. Желания в переносе остаются, но представления о том, как окружающие будут относиться к этим желаниям, подвергаются значительным изменениям.

 

Если перенос делает сексуальные отношения между аналитиком и пациентом символически инцестуозными, потенциально вредными и однозначно неэтичными во время анализа, то это же относится и к сексуальным отношениям после его завершения. Следующее сравнение является ярким доказательством этого положения: инцест между отцом и дочерью недопустим вне зависимости от того, как давно она покинула отчий дом и от их статуса как взрослых людей, способных вступать в отношения по «взаимному согласию» (Gabbard, 1993;Gabbard & Pope, 1989).

 

Отношения после завершения как сопротивление

 

Сохранение переноса является одним из аргументов в пользу позиции «пациент однажды – пациент навсегда», касающейся сексуальных отношений после завершения. Сама возможность таких отношений может стать источником трудноразрешимого переноса. Например, если пациент знал, что будущие отношения с аналитиком станут итогом, который не вызовет этического порицания, он может осознанно или бессознательно обращаться с анализом так, словно главной целью лечения является завоевание любви аналитика. При этом агрессивные аспекты переноса могут игнорироваться, а сексуальные конфликты сводиться к минимуму. Жизненные события, вызывающие стыд и смущение, утаиваются вследствие опасения пациента в том, что их раскрытие может навредить будущим отношениям с аналитиком.

 

Похожие вопросы могут возникать и в контрпереносе аналитика, если он считает профессионально допустимым сексуальные отношения с пациентом в будущем. Аналитики, испытывающие сильные любовные чувства к пациентам, могут стимулировать идеализацию, надеясь убедить пациента в том, что они пара, созданная на небесах.

 

Для защиты «настоящих отношений» от загрязнения гневом или недовольством пациента может использоваться избегание конфронтации с болезненным или неприятным материалом. И самое главное, если аналитик представляет собой магически исцеляющего будущего партнера, способного превратить страдания пациента в нескончаемое блаженство, происходит полное избегание неизбежного процесса горевания.

 

Отказ от старых влечений к инцестуозному объекту является неотъемлемой частью успешного психоаналитического опыта. Не существует адекватной возможности срезать этот путь и избежать болезненного горевания и проработки, которые сопровождают данный процесс. Анализ приносит пользу в основном благодаря тому, что он подразумевает отношения, которые каждый раз ограничены четкими временными рамками, а их целью является понимание. Как подчеркивал Фрейд (Freud, 1915a), это отношения, не имеющие аналогов в реальной жизни. Чем больше аналитические отношения размываются, превращаясь в другие отношений за пределами анализа (даже если речь идет о возможных отношениях в будущем), тем больше разрушается анализ.

 

Аналитик должен всегда об этом помнить, поскольку в отношениях с пациентом не будет ничего иного, кроме того, что пациент может свободно говорить о том, что приходит ему на ум. Как мы подчеркивали в главе 3, аналитическая роль и сопутствующие ей аналитические границы создают атмосферу безопасности и холдинга, в которой пациент может свободно обращаться с идеями и чувствами, не опасаясь негативных последствий. Знание, что аналитик никогда не будет использовать полученную от пациента информацию в других обстоятельствах, является важнейшей составляющей аналитического сеттинга, которая высвобождает пациента.

 

Многие пациенты, в особенности связанные со сферой психического здоровья, приходят на анализ с тайной надеждой подготовить почву для отношений (иногда сексуальных, иногда нет) после его завершения, что сделает аналитика «реальным человеком». Интерпретация этих фантазий создает основу для неизбежного процесса горевания. Любое, даже незначительное вступление в сговор с пациентом через избегание или едва заметное поощрение этого могут оставить важные части его личности непроанализированными. 20-летняя пациентка была переполнена эротическими желаниями к своему аналитику и спросила, не переспит ли он с ней. Он ответил, что находит ее сексуально привлекательной и, может быть, когда-нибудь в будущем такие отношения будут возможны, однако сейчас это абсолютно невозможно по этическим соображениям. Пациентка ухватилась за слова о возможности в будущем и не могла ни о чем другом думать. Все другие вопросы в анализе померкли по сравнению с этим, а сам анализ казался ей чем-то, что нужно перетерпеть, пока они не смогут вступить в романтические, неаналитические отношения. Ответ аналитика был не только неэтичным, но и плохим с точки зрения аналитической техники.

Завершение – это особенно опасный период для разыгрывания сильных сексуальных желаний между аналитиком и анализандом. Печаль аналитической профессии заключается в том, что аналитик становится очень близким для своих пациентов, чтобы затем их потерять. Завершение – это настоящая потеря для обоих участников. Оно отражает конечность отношений и даже невыносимую изменчивость жизни в целом. Ассоциации, связывающие завершение со смертью, часто возникают на финальной стадии анализа. Как аналитик, так и анализанд могут не хотеть горевать в связи с потерей и смертью и вместе обратиться к маниакальным защитам, необходимым для отрицания окончательного и бесповоротного характера завершения.

 

Аналитик может начать больше самораскрываться, давать больше советов, становиться более неформальным и даже предлагать пациенту перейти в социальные отношения. Все это является способом сообщить что-то вроде: «Нам на самом деле не стоит останавливаться на печали, связанной с потерей этих отношений, поскольку мы начнем новые отношения, которые будут лучше. Это не конец, а только начало».

 

Как и Фрейд (Freud, 1915a), который указывал, что аналитические отношения не имеют аналогов в реальной жизни, Мартин Бергманн (Martin Bergmann, 1988) подчеркнул, что опыт завершения анализа является уникальным, поскольку не имеет параллелей в каких-либо других областях человеческих отношений. Где еще, завершая необычайно интенсивные, долгие и глубокие отношения, человек понимает, что у них не будет никакого продолжения? Джек Новик (Jack Novick, в печати) утверждает, что завершение было абсолютно непостижимо для первых аналитиков, а их современники унаследовали игнорирование и отрицание чувств, связанных с завершением. Ряд авторов (Dewald, 1966; Limentani, 1982; Novick, 1982; Viorst, 1982) отметили тот факт, что завершение является потерей как для аналитика, так и для пациента. Как пациент может прибегать к защитной фантазии об отношениях после завершения анализа, чтобы уберечь себя от горевания, так и аналитик может избегать работы с потерей и таким образом укреплять у пациента отрицание (Novick, в печати).

 

Виктор Кэлеф и Эдвард Вайншел (Victor Calef & Edward Weinshel, 1983) обратили внимание на то, что многие пациенты завершают анализ с ощущением «незавершенного дела». Когда эти пациенты приступают ко второму анализу, становится ясно, что это чувство нередко связано с желанием вступить в сексуальные отношения с аналитиком как с эдипальным родителем. Если аналитик ведет себя неопределенно или провоцирует завершающего анализ пациента, то поведение аналитика может бессознательно поощрять пациента сосредоточиться на вступлении в отношения в будущем, а не на невозможности когда-либо получить желанные отношения.

 

Перевод с английского К. Немировского