Публикации с тегом анализ диалога терапевт клиент (4)

Психоаналитическую терапию нередко называют "фрустрирующей", исходя из чего важно прояснить это понятие - в каком именно смысле она может таковой являться. Например, в психоанализе принят достаточно жёсткий сеттинг и чёткие границы. Клиент может фрустрироваться от невозможности внекабинетного общения с терапевтом или необходимости оплаты пропусков, чувствовать, что между ним и терапевтом слишком большая дистанция. Или драматически переживать терапевтические отношения как неравные. И такая ситуация отношений действительно во многом является искусственной. В других реальных контактах клиент не сталкивается с таким строгим регламентом, исходя из чего возникает закономерный вопрос - зачем же нужен этот регламент, если он так фрустрирует? Почему терапевту трудно дать готовый совет? Почему он не может предложить решение проблемы? Почему не все сеансы приносят облегчение?

 

Главный ответ в том, что специфическая терапевтическая ситуация создаётся именно для развития клиента. А развиваться возможно только при наличии границ. Границы задают структуру контакта, которая сама по себе терапевтична. В них клиент учится выдерживать напряжение, контейнировать сиюминутные эмоциональные реакции, справляться с собственными переживаниями, нести ответственность за свою жизнь. Границы обращают внимание на ограничения, которые затрагивают глубинные экзистенциальные темы. Например, время сеанса ограничено, как и время жизни. За это время можно что-то успеть, а что-то - нет. Чему-то отдать приоритет, что-то оставить на втором плане. Воспользоваться этим временем так, как сейчас больше всего нужно. Для этого необходимо ранжировать свои потребности, выбирать между ними - какая из них сейчас окажется в фокусе. 

 

В терапии клиент сталкивается не с негативной фрустрацией, когда он чего-то хочет и категорически не может получить, как это могло быть в его детско-родительских отношениях, а с позитивной фрустрацией. Эффект терапии возможно получить, если соблюдать правила терапевтического контракта и сеттинга. Но для этого нужно постараться, вложить усилия, дисциплинировать себя. Постепенно внешняя дисциплина становится внутренней, в связи с чем гораздо легче решаются такие проблемы, как прокрастинация, избегание ответственности и жизни... 

 

Кроме того, фрустрация в терапии помогает обнажить ранние детские переживания и продуктивно работать с ними. Обида или злость на терапевта является реакцией переноса, которая не растёт на пустом месте. Если клиент чувствует сильную фрустрацию в терапии, вероятно, он часто был фрустрирован в прошлом. Его не замечали, не слышали, его потребности игнорировались. В терапевтической ситуации возможно переписать это прошлое, ведь терапевт активно реагирует на запрос клиента. А ограничения касаются лишь организации процесса. Они одинаковы для всех и не направлены на угнетение личности клиента. 

 

Нередко фрустрация в терапии вызывает боль в связи с изменением старых сценариев поведения или моделей мышления. Например, клиент мог расти в атмосфере, где границы других людей ни во что не ставятся. Тогда ему трудно отделить себя от окружающих. Трудно почувствовать своё "я", провести границу между собственными и чужими реакциями. Терапевтическая ситуация в этом смысле обучает клиента чувствовать себя, ведь всё происходящее в ней - про клиента, а не про терапевта. Принять и осознать это, вернуть себе свои проекции - отдельная большая работа, которая запускается благоприятной для переноса ситуацией жестких границ. Безусловно, в этих границах есть сильные фрустрирующие элементы, но именно за счёт них и движется вперёд работа, поскольку на модели кабинета клиент осознаёт не только возможности, но и ограничения - окружающего мира, своих родителей и партнёров, терапевта, любого другого человека и, в конце концов, самого себя. Эти ограничения важно принять, чтобы обрести собственное пространство автономии, влияния и ответственности, т.е. внутреннюю свободу.

Одним из самых простых и эффективных приёмов самопомощи является техника написания письма. В психотерапии она используется в ситуациях, когда человеку не хватает ресурсов или когда он хочет завершить что-то из прошлого. Психолог даёт клиенту домашнее задание написать письмо себе-прошлому, себе-настоящему от себя-будущего, либо кому-то из прошлого, с кем человек не может завершить отношения.

 

Письмо себе-прошлому пишется, чтобы поддержать раненую и травмированную часть своего "я", которой в прошлом не хватило ресурсов. Например, можно написать письмо себе-маленькому от себя взрослого со словами напутствия или поддержки, либо себе в кризисной ситуации в прошлом. Письмо себе-настоящему от себя будущего также пишется с целью поддержки и восполнения ресурсов. Мысленно перемещая центр своего "я" из настоящего в будущее, человек абстрагируется от текущих проблем и получает возможность посмотреть на них шире, под другим углом, с точки зрения другой, более объёмной и целостной перспективы. 

 

Техника письма полезна тем, что даёт человеку возможность сконцентрироваться, порефлексировать и структурировать свои переживания. В процессе написания письма часто могут обнаруживаться неожиданные для клиента вещи. Бывает, что клиент не может отпустить бывшего партнёра, потому что излишне идеализирует его, а в письме к этому партнёру внезапно поднимается гнев. Или, напротив, человек ненавидит своего бывшего партнёра, а, когда пишет письмо, вспоминает счастливые моменты из прошлого и обнаруживает, как жаль ему было расстаться. 

 

В этой технике письмо становится средством связи, формой диалога человека с самим собой. Творческий процесс актуализирует загнанные вглубь психики переживания. Именно поэтому при выполнении техники важно удержаться от отреагирования - не отправлять письмо тому, кому оно адресовано, а либо бережно сохранить его для дальнейшей саморефлексии, либо, как это часто бывает в случае применения техники к завершению отношений, - символически уничтожить письмо (разорвать или сжечь). 

 

Помимо письма как такового, в терапии могут использоваться и другие письменные техники - ведение дневников, запись сновидений и фантазий, фиксация своих достижений или тревожных мыслей. Все эти техники направлены на то, чтобы развить у человека способности саморефлексии, самоконтроля и самоподдержки. Фиксируя что-то на бумаге или в электронной форме, человек отчитывается перед самим собой, учится доверять себе, уделять своему психическому материалу время и внимание. Постепенно из внешней формы (письма) эти навыки переходят во внутреннюю, благодаря чему процесс саморегуляции становится более простым и понятным. 

 

Письменная техника по обсуждению с терапевтом может применяться и в случае, когда клиенту трудно выносить длительные перерывы между сеансами, но нет возможности посещать терапию чаще. Например, психолог и клиент могут договориться на одно письмо между сеансами в неделю, которое клиент может отправлять терапевту - об актуальных событиях, собственных чувствах и переживаниях, свежих снах и мыслях по поводу процесса терапии. Эта техника даёт клиенту возможность контейнировать собственный внутренний материал, чтобы этот материал не поглощал его.

 

Помимо терапевтического контекста, письменные техники могут применяться человеком и самостоятельно, в случае отсутствия возможности посещать психолога. Однако следует помнить о том, что самостоятельное применение этих техник требует большой осторожности, поскольку в терапии они выполняются с поддержкой специалиста, а вне терапии могут всколыхнуть болезненные и тяжёлые переживания, с которыми затем придётся справляться. 

Современный рынок переполнен разными типами услуг - маникюр, педикюр, макияж, массаж, парикмахерские, стоматологические услуги и т.д. Возникает закономерный вопрос: какое место среди них занимает психотерапия? Можно ли приравнять её к другим типам услуг? Каким образом она должна регулироваться, что она может гарантировать клиенту? Ведь психотерапия по форме относится к сфере услуг, но по факту представляет собой гораздо более сложную услугу, чем перечисленные выше. В данной статье я разберу ту специфику, которая отличает её от других распространённых типов услуг.

 

Во-первых, в психотерапии "продаётся" не что-то безличное или отчуждённое, а личный, наполненный эмоциями и чувствами контакт. Этот контакт может подразумевать сильную привязанность клиента к психологу, интенсивные реакции переноса и контрпереноса. Его нельзя отделить от эмпатии и полностью рассмотреть вне связи между психологом и клиентом на уровне "личность-личность", поскольку каждая из сторон является уникальной индивидуальностью, а значит, неизбежно вносит в процесс что-то своё и творческое. С другой стороны, это самое индивидуальное и творческое вряд ли возможно "продать". Скорее, формально продаётся именно время терапевта, те самые 50-60 минут сеанса, и его профессиональные знания и навыки.

 

Во-вторых, в психотерапии, в отличие от многих других услуг, трудно провести границы гарантий. Психолог не может гарантировать клиенту результат, поскольку его достижение зависит как от психолога, так и от клиента. В сферу ответственности психолога входит организация безопасного сеттинга, границ терапии, использование своих навыков по назначению, конфиденциальность, соблюдение профессиональной этики. Но в эту сферу не входит то, что клиент сам решает делать с собой - выполняет ли он рекомендации, делает ли домашние задания, работает ли над собой вне сеансов, берёт или нет те возможности, которые предлагает ему терапия. 

 

В-третьих, в связи с предыдущим пунктом, трудно провести и границы "невыполнения услуги". Например, в сфере других услуг мы чётко можем сказать, выполнил ли специалист свою часть договора - покрасил ли он ногти или волосы в нужный цвет, запломбировал ли зуб, насколько качественно это сделал, не причинил ли при этом вреда. В психотерапии мы имеем дело с более тонкими и зачастую бессознательными процессами, которые не всегда наглядны и очевидны, поэтому переживание клиентом вреда от терапии может быть связано как с непрофессиональным оказанием помощи, так и с реакцией переноса или проекциями. Исходя из такой специфики услуги, клиент значительно ограничен в её обжаловании. Трудно доказать, что психолог нарушил какие-то обязательства или причинил вред, если нет подтверждающего эти факты договора, и он действовал четко в рамках своего подхода. Трудно и отследить результаты той или иной терапевтической интервенции, т.е. доказать, насколько терапия и последующее улучшение или ухудшение ситуации в жизни клиента связаны между собой.

 

В-четвёртых, для сферы услуг, как правило, характерна предельная клиентоориентированность. Если мы заходим в магазин и собираемся что-то купить, обычно нас встречает приветливый продавец, который готов выполнить любую нашу просьбу и удовлетворить практически любое наше желание, касаемое покупки или связанного с ней выбора. В психотерапии, в отличие от прочих услуг, есть элемент фрустрации. Например, психолог не может нарушать границы сеттинга и выделять клиенту лишние 5 минут, даже если клиент очень просит. Профессиональная этика запрещает ему давать советы, как лучше поступить в той или иной ситуации. Максимум, чем он может активно "помогать" клиенту - выдвигать разные рабочие гипотезы для исследования того, как клиент реагирует на те или иные возможности решения проблемы. В этом смысле, психотерапевт отказывается выполнять часть желаний клиента, чтобы клиент мог научиться опираться на самого себя, слушать себя и принимать решения изнутри, исходя из себя, а не мнения кого-то другого. В некоторых терапевтических стратегиях важно быть рядом с клиентом в момент переживания горя, печали, нехватки чего-то, но не "спасать", чтобы не поддерживать деструктивные модели, а позволять переживаниям клиента развернуться и завершиться. 

 

В-пятых, во многих иных сферах услуг за дополнительные деньги клиент может что-то получить - дополнительное время, особые условия. Или получить скидку на какой-то товар или услугу в связи с праздником, днём рождения, распродажей. В психотерапии подобные коммерческие ходы не очень полезны и приветствуются. И максимум, на что они могут распространяться - первичная консультация-знакомство или покупка "пакета" сеансов (например, 10 сеансов по скидочной цене при оплате сразу). Однако и к таким коммерческим ходам прибегают далеко не все психологи, поскольку в психотерапии деньги имеют символическое значение. Они символизируют вклад клиента в самого себя, в работу над собой, в собственное развитие. Оплата сеансов не просто покрывает время специалиста, но и представляет ценность для самого процесса. Бесплатная терапия таит в себе опасность деструктивных переносов и серьёзных нарушений терапевтических границ, поскольку бесплатно оказывающий помощь человек может начать бессознательно извлекать из процесса скрытые выгоды, либо вызывать большое подозрение. Результаты бесплатной или скидочной терапии могут быть обесценены. В процессе бесплатной терапии труднее справляться с детско-родительским переносом, поскольку бескорыстное принятие и помощь на архетипическом уровне ассоциированы с материнской фигурой. Точно так же нельзя купить все время терапевта или расширение границ сеттинга за дополнительные деньги, поскольку это означало бы относительность этих границ, а значит, символическое отсутствие этого терапевтического инструмента. Поэтому, как правило, стоимость сеансов остаётся стабильной, а ее изменения обычно связаны с экономическим фактором инфляции и повышением затрат терапевта на обеспечение процесса. Аналогично нельзя подарить кому-то абонемент на терапию, поскольку она подразумевает именно личный запрос, личную инициативу клиента и личную готовность вкладываться и нести ответственность за это решение. При оплате терапии не самим клиентом, а другими людьми всегда возникает проблема фонового запроса тех, кто платит за терапию.

 

Таким образом, несмотря на похожий формат, психотерапия достаточно сильно отличается от той сферы услуг, которую мы привыкли видеть на рынке. Связанные с ней ограничения обусловлены необходимостью стремиться к эффективности терапии. Без них её работа несёт риск быть бесполезной, а то и вредной. Но, несмотря на эти ограничения, терапия не исключает человечного подхода к клиенту - уважения к нему, как к отдельной, живой, спонтанной и свободной личности со своими желаниями и потребностями. Задачей психолога является предельное их прояснение и поиск тех возможностей, которыми клиент мог бы воспользоваться для их насыщения, но не само насыщение, поскольку, несмотря на сложный личностный компонент, регулируемый сеттингом и этикой, всё-таки терапевтические отношения инструментальны в том, что они ограничены ролевыми моделями и направлены на конкретную цель - работу с запросом клиента, что, однако, не означает его буквального разрешения в пространстве терапии.