Публикации с тегом Психотерапия,Адаптация (13)

Действующие психотерапевтические подходы можно условно разделить на те, которые помогают человеку адаптироваться к социуму, принимать его и достигать в нём успехов, и на те, которые, напротив, освобождают его от влияния социальных стереотипов и способствуют максимальному самораскрепощению.

 

Ближе к первым располагаются психоанализ и поведенческий подход, поскольку первый способствует принятию клиентом определённых социальных порядков, в которых действуют гендерные стереотипы и большое значение придаётся семье, а второй помогает скорректировать поведение клиента так, чтобы его адаптацию не затрудняли несформированные навыки.

 

Ко вторым можно отнести гештальт-подход, который способствует осознанию того, что чувствует и чего хочет сам человек вне зависимости от социальных порядков и предписаний. Роль родительских фигур сводится в нём к минимуму, поскольку в этом подходе психолог обращает внимание не столько на "там и тогда", сколько на "здесь и сейчас". Родители - это прошлое, интроекты прошлого опыта - своего рода "мусор" в нашей психике, поскольку они представляют собой автоматически усвоенный, но не переработанный материал. А мы живём в настоящем, и, чтобы жить полной жизнью, важно освободиться от власти над нами прошлого.

 

Юнгианский подход интегрирует и первое, и второе, поскольку в первой половине жизни в этом подходе принято укреплять "эго" и способствовать подъёму, а вторая половина жизни, с точки зрения этого подхода, посвящена спуску с вершины горы - отказу от доминирующей фигуры архетипа героя, открытию в себе смирения и внутренней, а не только внешней стороны жизни. При этом такое жёсткое разделение жизненных задач в зависимости от первой и второй половины жизни не всегда соответствует запросам конкретных клиентов, исходя из чего классический вектор анализа можно корректировать, в зависимости от конкретного запроса. 

 

В некотором смысле, все психотерапевтические подходы способствуют тому, чтобы освободить индивидуальность клиента и раскрыть его личность. Но в некоторых подходах большее внимание уделяется именно социальному контексту этого самораскрытия (то же умение "любить и работать", как идеальная цель психоаналитической терапии), а в других возможно сделать акцент на предельном индивидуализме или духовных целях, выходящих за пределы социальных.

 

Освобождение от родительских предписаний и социальных стереотипов особенно важно для тех личностей, мировоззрение которых оригинально и не соответствует актуальным культурным и социальным процессам. Например, в какие-то периоды в обществе принято вовлекаться в глобальные процессы и переживать по поводу них, а человек не хочет иметь с этим ничего общего, поскольку у него иные интересы или цели. Или принято соответствовать неким критериям успеха, которые не откликаются конкретному человеку, т.к. его жизненные цели и ценности располагаются в иных плоскостях. 

 

В любом обществе, так или иначе, действует дискурс власти, который предписывает человеку, что ему должно думать и чувствовать, как жить и к чему стремиться. В нашей повседневной жизни этот дискурс власти оказывает влияние на нас через родительские фигуры и их проекции, иерархии и феномены конформизма. В основе этого дискурса лежит архаичный страх, что за непослушанием последует наказание или изгнание. Уникальная личность неудобна обществу, поскольку она расшатывает лежащие в его основе ригидные механизмы и разрушает привычный порядок новыми идеями, взглядами и спонтанным самопредъявлением. С помощью чувств страха, стыда и вины общество подавляет проявления нашей индивидуальности, а мы вынуждены расплачиваться за это нереализованным творческим потенциалом, который оборачивается психологическими проблемами и невротическими симптомами. 

 

Исходя из такого положения дел, на мой взгляд, одной из важных задач терапии является освобождение человека. В терапии человек может найти контакт со своими подлинными чувствами и собой-настоящим, даже если это осуждается социумом. Он может признать, что да, он не испытывает родственных чувств, не стремится к успешному успеху и не понимает, почему должен соответствовать каким-то одобряемым социумом ролям и сценариям. Такое внутреннее самоосвобождение открывает возможность идти исключительно своим путём, жить своей жизнью и реализовывать свои смыслы, но ценой этого выбора нередко становится разрыв связей с какими-то людьми и социальное отвержение.

 

Выход в терапии на экзистенцию и бытие самим собой, несмотря на сопутствующие этому кризисы, одиночество и боль, роднит терапию с анархистскими теориями, в которых также важно освобождение от иерархий, нормативности, подчинения, привычки быть кому-то удобным и угождать другим в ущерб себе. Идеальное общество для анархиста представляет собой сеть спонтанных и свободных самоорганизаций, когда люди объединяются не по традиционалистским принципам родства, плоти, крови, "своих и чужих", а по свободным принципам единомыслия и взаимопомощи. Так, освобождаясь от иерархий в голове, личность начинает формировать вокруг себя то окружение, которое подходит именно ей, и говорит "нет" всему, что пыталось поработить её в прошлом. 

Бесплатная психологическая помощь предоставляется людям, которые попали в чрезвычайную, экстренную или кризисную ситуацию. Она осуществляется либо государственными, либо волонтёрскими организациями, и тогда в первом случае оплату работы психолога берёт на себя государство, а во втором - спонсорская организация, либо психолог работает на добровольных началах. Некоторые начинающие и даже давно практикующие специалисты могут предлагать бесплатные или символически оплачиваемые демо-сессии, например, чтобы набрать необходимое им для защиты диплома количество кейсов, открыто продемонстрировать, как они ведут свою работу, в рекламных целях, либо чтобы набраться опыта и запустить сарафанное радио.

 

Для людей, которые не в состоянии оплачивать услуги психолога, бесплатная психологическая помощь является оптимальным вариантом. Она позволяет клиенту прояснить ситуацию, получить поддержку и рекомендации психолога. Такая помощь хороша в кризисном состоянии, когда человеку важна сама возможность связаться с кем-то, поскольку в остром кризисе чрезвычайно трудно опираться только на себя. Однако бесплатная помощь психолога также содержит в себе подводные камни и риски.

 

Во-первых, бесплатная психологическая помощь обычно ограничена по времени, формату и предполагает достаточно жёсткий регламент. Если консультация психолога происходит вживую, на бесплатную помощь выделяется ограниченное количество сеансов. Если это телефонный звонок или текстовая консультация, в ней значительно ограничен формат. В рамках такого формата трудно собрать полную информацию о клиенте и установить глубокий и доверительный терапевтический контакт, а потому работа ведётся исключительно с текущим состоянием клиента, но не с глубинными корнями и причинами этого состояния.

 

Во-вторых, среди психологов, оказывающих бесплатную помощь, высок риск наткнуться на выгоревшего специалиста. В государственных учреждениях это связано с большими потоками нагрузки и стресса, в волонтёрских - с выгоранием активистов, которые не получают за свою работу денежного вознаграждения, что нарушает баланс отношений "брать-давать" и неизбежно сказывается на том психологическом состоянии, из которого они оказывают помощь. А риск столкнуться с выгоревшим специалистом влечёт за собой ситуации, в которых психолог может чрезвычайно во что-то вовлечься и начать спасать, либо, наоборот, проявить холодность там, где нужна эмоциональная поддержка. Выгоревший специалист становится менее функциональным в своей работе, может выпадать из терапевтической позиции, что потенциально опасно для его клиентов. 

 

В-третьих, если клиент не платит деньгами, часто за помощь он платит чем-то ещё. Во многих случаях форма оплаты заранее обговаривается с клиентом. Например, в обмен на работу он соглашается, что по материалам его случая психолог может записать видео или опубликовать статью, либо описать этот случай в своей дипломной работе. Тогда клиент вправе согласиться на такие условия или нет. Более опасной является ситуация, когда за бесплатной помощью у психолога скрываются какие-либо иные мотивы, которые часто остаются скрытыми даже для него самого. Например, это может быть мотив самоутверждения, поиск любви и восхищения в работе, либо инструментальный, объективирующе-исследовательский интерес к людям. В таких случаях клиент всё же платит за терапию, но не деньгами, а, например, тем, что он чувствует себя обязанным и должным такому психологу, невольно вовлекаясь в деструктивные переносные отношения и обслуживая потребности психолога вместо работы над запросом.

 

В-четвёртых, бесплатная психологическая помощь подразумевает меньший вклад, а, значит, и меньшую ответственность клиента за изменения. Результаты такой работы часто обесцениваются, поскольку подспудно клиент может думать, что "бесплатный сыр только в мышеловке", "бесплатно чего-то хорошего не предложат", "платить же не надо - зачем тогда работать и выполнять рекомендации". Если клиент временно находится в затруднительном материальном положении, бесплатная помощь психолога может стать для него хорошим подспорьем, однако в ситуации, когда клиенту хронически не хватает денег на жизнь, регулярное получение бесплатной помощи лишь подкрепляет его жизненный сценарий. Зная о том, что всегда можно проконсультироваться где-то бесплатно, человек не находит в себе мотивации выбираться из хронически переживаемого им финансового кризиса.

 

В-пятых, бесплатная помощь психолога содержит в себе риск инфантилизации клиента. Получая бесплатную помощь, клиент сильнее проваливается в позицию ребёнка, поскольку именно детям дары и поддержка обычно достаются бесплатно. И, если в кризисных ситуациях такой регресс вполне нормален, при злоупотреблении бесплатными консультациями психолога клиент рискует застрять в детской позиции, в которой ему не нужны ни деньги, ни взрослый равноценный обмен. 

 

В-шестых, получение бесплатной психологической помощи часто вызывает слишком много противоречивых чувств у клиента, которые могут негативно повлиять на работу. С одной стороны, это могут быть чувства вины и стыда. С другой стороны, чувство, что хочется покапризничать, и кажется, что психолог всё делает не так и плохо. Может быть также чувство недоверия, подозрительности - а почему психолог работает бесплатно, не обманывает ли он в чём-то другом, из какого мотива он работает сейчас. Наличие этих чувств значительно затрудняет как саму работу, так и принятие её результата, и следствием такой ситуации может быть замкнутый круг, когда человек ходит от одной организации к другой, надеясь получить помощь, но вместо этого всё больше ранит себя и разочаровывается в психологах.

 

В целом, бесплатная психологическая помощь - полезная практика, однако, прибегая к ней, важно не злоупотреблять ей и учитывать её ограничения. Она может быть полезна в острых ситуациях, но в ней невозможно разрешить длительно беспокоящие проблемы. В ней можно получить ситуативную поддержку, но в ней невозможна глубинная работа. Поэтому, если человек замотивирован на собственное развитие, личностный рост и серьёзные изменения, для этих целей такой помощи недостаточно. 

 Феминистская психотерапия появилась в России сравнительно недавно, и её появление связано с активным просвещением женщин в вопросах феминизма и развитием феминистской мысли. Феминистская терапия создана женщинами для женщин, т.е. её фокус направлен на то, чтобы восстановить, сохранить и поддержать здоровье и благополучие женщины, помочь женщине найти в себе ресурсы и обрести силу, чтобы справиться с теми трудными ситуациями и условиями жизни, которые ставит перед ней патриархальное общество. 

 

В связи с тем, что феминистский подход является новой практикой в терапии, к этому подходу возникает много вопросов. Например, зачем отдельно выделять именно феминистскую терапию, если в психологии и так достаточно много разных подходов? Не является ли эта терапия идеологически заряженной и не выходит ли она за рамки привычной для классических подходов нейтральности терапевтки? Или: не пропагандирует ли феминистская терапия ненависть к мужчинам или добровольное одиночество для женщин?

 

Чтобы ответить на эти вопросы, важно обозначить рамки и сферу деятельности феминистской психотерапии. Во-первых, феминистской терапевткой может быть названа любая практикующая специалистка с высшим психологическим образованием, которая критично относится к мизогинным (т.е. женоненавистническим) установкам как в профессиональной среде, так и в повседневной жизни. К таким установкам относятся мифы из серии "всё женщины...", которые часто сводятся к тому, что женщины - существа глупые, никчёмные и годящиеся исключительно для обслуживания мужчин. К большому сожалению, эти мифы не ограничиваются обыденной жизнью, а проникают в психологическую среду и даже в некоторые психологические теории и психотерапевтические подходы, в результате чего при обращении к психологам женщины сталкиваются с непрошенными советами, недооценкой их личностного и профессионального потенциала и навязыванием подчинённых ролей в патриархальной системе. В своей работе феминистская психотерапевтка отслеживает любые формы мизогинии, очищает от них подход, в котором она работает, и информирует клиентку в области фем-теории и её возможностей. Так, например, она критикует распространённый в патриархальной культуре миф о красоте, следуя которому, женщина часто соглашается на калечащие бьюти-практики, чтобы нравиться мужчинам и не отвергаться патриархально настроенными женщинами. Аналогичной критике подвергается созданный патриархатом иерархичный формат взаимоотношений, в противовес которому феминистская терапевтка предлагает эгалитарное, т.е. горизонтальное взаимодействие. 

 

Во-вторых, феминистскую психотерапевтку отличает специфический фокус её работы, и главным фокусом является женщина. На практике это означает, что такая терапевтка занимает позицию, которая противоположна социальной дискриминации женщин. Например, по негласным социальным правилам, многие работодатели предпочтут рассмотреть в качестве потенциального сотрудника именно мужчину, а не женщину с аналогичными навыками, знаниями и опытом. Во многих повседневных коммуникациях предпочтение также отдаётся мужчине (мужчины часто перебивают женщин, мужчине отдана привилегия самому начинать знакомство и проявлять инициативу и т.д.). В таких ситуациях женщина оказывается на втором плане, т.е. на вторых ролях, и её возможности проявить себя значительно ограничены. Феминистская психотерапевтка не только предлагает рефлексировать эти ситуации и вырабатывать комфортные для женщины стратегии совладания с ними, но и старается максимально выравнять гендерное неравенство в своей работе. Так, в ситуации дефицита времени она предпочтёт взять в терапию именно женщину, а не мужчину.  Выбирая, к кому обратиться для личной терапии или супервизии, она тоже выберет женщину. На интервизиях в сообществе феминистских терапевток, как правило, разбираются именно женские, а не мужские кейсы. В самом психотерапевтическом взаимодействии с клиенткой терапевтка также фокусируется на женщине - на её потребностях и личностном росте, а не на том, чтобы она стала удобнее для тех мужчин, которые находятся рядом с ней.

 

Спектр работы феминистской психотерапии чрезвычайно широк, и с помощью этого подхода можно работать с совершенно разными проблемами, с которыми сталкиваются женщины в повседневной жизни, в том числе с темой насилия, личных отношений, гендерных стереотипов, гендерной дискриминации. В такой терапии женщина-психолог помогает клиентке осмыслить ту ситуацию, в которой она находится, и укрепить свою сильную позицию в ней. Например, к феминистским терапевткам часто обращаются женщины, страдающие или пострадавшие от домашнего насилия. В этих случаях фокус работы терапевтки направлен на то, чтобы помочь женщине обрести безопасность и восстановить её чувство собственного достоинства. Бывают случаи, когда запрос клиентки изначально направлен на то, что ей хотелось бы быть удобной для других, т.е. она просит сделать с ней что-то такое, чтобы с ней не расстался муж или чтобы ей легче было найти мужчину. В подобных случаях феминистская терапевтка исходит из конечной цели благополучия женщины и информирует клиентку о том, что она может помочь ей принять и полюбить себя, стать удобной, прежде всего, для себя, справиться со своими страхами, но было бы антигуманно работать в сторону того, чтобы поломать себя ради удобства и комфорта каких-то мужчин, просто потому что они мужчины. Т.е. в своей работе феминистская терапевтка не поддерживает вредоносные для женщины паттерны женской гендерной социализации, а, напротив, помогает ей преодолевать их. 

 

Критика феминистской мысли и, в частности, феминистской психотерапии, связана с недооценкой негативного влияния патриархального общества на качество жизни женщин. Кто-то считает, что патриархат остался в далёком прошлом, а потому эта тема не актуальна сейчас. Кто-то придерживается патриархальных взглядов, полагая, что подчинённая позиция женщины в отношениях с мужчиной помогает ей чувствовать себя счастливой и защищённой. Феминистская терапия, напротив, делает акцент на независимости, силе и чувстве собственного достоинства женщин, не отрицая печального факта всё ещё существующей в обществе гендерной дискриминации. 

Среди психоаналитиков никогда не было консенсуса относительно должных границ для отношений между аналитиком и пациентом после завершения лечения. Разные аналитики рассматривают период после завершения анализа с очень разных точек зрения. Действительно, существует не так много аспектов профессиональных границ, которые были бы столь противоречивы как ограничения после завершения.

 

Большая часть разногласий возникает вследствие противоречивого мнения о самом анализе и том, чего в нем реально удалось достичь. Если анализ рассматривается как процесс, который полностью разрешает и устраняет невроз переноса, то отношения после завершения анализа могут восприниматься как свободные от остаточного переноса и, следовательно, быть очень похожими на все остальные отношения.

 

Если же думать, что какая-то часть невроза переноса остается после завершения анализа, то накладываемые ограничения во время анализа должны сохраняться и после его завершения. Более современная позиция заключается в том, что концепция невроза переноса потеряла свою ценность и от нее следует отказаться (Brenner, 1982; Cooper, 1987). И в этой связи идет дискуссия о том, есть ли возможность избавления от переноса, а не только интерпретационное разрешение невроза переноса.

 

Еще один вопрос, возникающий в этой полемике, – это то, что в период после окончания анализа, а в особенности с течением времени, одни границы могут иметь больше смысла, чем другие. Некоторые придерживаются мнения, что если прошло нужное количество времени, то даже сексуальные отношения являются допустимыми. Действительно, в передовой статье, опубликованной в Американском психиатрическом журнале, говорится о запрете на сексуальные отношения между терапевтами и пациентами в течение года после окончания лечения. При этом утверждается, что любое увеличение этого срока может рассматриваться как нарушение конституционного права человека вступать в отношения с тем, с кем он захочет (Appelbaum & Jorgenson, 1991). Аналогично в 1992 году Американская психологическая ассоциация хотя и запретила сексуальную близость между терапевтом и пациентом в течение как минимум двух лет после окончания лечения, отказалась наложить полный запрет на сексуальные отношения после его завершения (American Psychological Association, 1992). Такой выбор возможен при условии, что не было никакого злоупотребления вследствие необычных обстоятельств.

 

В аналитической работе можно привести веский аргумент в пользу того, что практически в любом случае сексуальные отношения после завершения лечения являются неэтичными и клинически неблагоразумными. Эта точка зрения наиболее убедительно подтверждается исследования судьбы переноса после завершения анализа. Однако существуют и другие соображения против сексуализации отношений между бывшим пациентом и его или ее аналитиком. Мы обсудим их после рассмотрения литературы, посвященной превратностям переноса после окончания анализа.

 

Стойкость переноса

 

Хотя в психоаналитических публикациях обычно уделяется много внимания интерпретативному разрешению невроза переноса как краеугольному камню аналитического процесса, проведенные в последние три десятилетия исследования одинаково показывают, что перенос сохраняется и после окончания лечения. В ходе последующего исследования испытуемых, прошедших ранее анализ, Арнольд Пфеффер (Arnold Pfeffer, 1963) при их интервьюировании обнаружил два неожиданных, но поразительных явления. Во-первых, пациенты разговаривали с аналитиком, проводившим последующее интервью, так, словно он был их собственным аналитиком. Другими словами, перенос мгновенно восстанавливался. Во-вторых, симптомы, которые изначально привели человека на анализ, снова возникали во время последующих интервью. Казалось, что пациенты возвращались к тому, на чем они завершили свой анализ, и продолжали анализировать потерю аналитика и анализа, – процесс не был доведен до конца к моменту его завершения.

 

Современное психоаналитическое мышление дает возможность переосмыслить наблюдения Пфеффера (Pfeffer, 1963). В эпоху, когда вклад аналитика в перенос пациента общепризнан, мы считаем, что существовавший ранее в анализе перенос не тождественен переносу, возникшему на интервью. Поскольку два участника не тождественны друг другу, характер переноса не идентичен. Вернее будет сказать, что происходит восстановление базового характера переноса. Иными словами, существует готовность заново пережить перенос с другими аналитиками и, несомненно, со своим бывшим аналитиком.

 

Пфеффер также пришел к выводу, что даже после успешного анализа у пациента остается сложная психическая репрезентация аналитика. Эта репрезентация, вероятно, связана с разрешенными аспектами невроза переноса, а также с остатками переноса, которые не были полностью исследованы в анализе. Поскольку этот вывод относится ко всем исследованным пациентам, он не является ни уникальным, ни отражающим особые обстоятельства анализа.

 

В работе, написанной через 30 лет после выхода в свет первой публикации, Пфеффер (Pfeffer, 1993) отмечал, что наблюдавшиеся им явления (которые, кстати, стали известны как «феномены Пфеффера») можно рассматривать как краткое повторение анализа пациента, которое сопровождается возвратом и восстановлением уже имеющегося невроза переноса. В этом смысле аналитик представлен и как старый объект (остаточное смещение фигур из прошлого) и как новый объект (на основе новой интеграции конфликтов, являющихся неотъемлемой частью невроза переноса). Он также подчеркивал, что обе репрезентации сохраняются навсегда. Натан Шлессингер и Фред Роббинс (Nathan Schlessinger & Fred Robbins, 1974) обращают внимание на то, что у многих бывших пациентов есть устойчивая фантазия о «наличии доброго» аналитика, помогающего справляться с конфликтами после завершения анализа.

 

Хотя может показаться, что после завершения анализа этот внутренний процесс со временем должен идти на убыль, исследование 97 психотерапевтов, прошедших собственную терапию или анализ, показало, что этого не происходит (Buckley, Karasu, & Charles, 1981).Авторы исследования обнаружили, что размышления о терапевте или аналитике достигают своего пика в течение 5–10 лет после завершения, а сами эти размышления связаны с постепенной проработкой неразрешенных аспектов переноса.

 

Как это ни удивительно, но существует возможность усиления переноса после завершения. Рита Нови (Rita Novey, 1991) приводит пример пациента, который через два года после завершения анализа снова обратился к своему аналитику-женщине, испытывая к ней сильные любовные чувства. Комментируя этот случай, автор пишет, что перенос достиг своего пика только через два года после завершения.

 

Хаскелль Норман, Кей Блэкер, Джером Оремлэнд и Уильям Бэрретт (Haskell Norman, Kay Blacker, Jerome Oremland & William Barrett, 1976) провели исследование пяти бывших анализандов, как и Пфеффер, проведя с ними четыре-пять интервью с недельным интервалом. Так же как и Пфеффер, они обнаружили, что у всех бывших пациентов за короткий срок восстанавливался тот перенос, который у них был во время анализа, и что они воспринимали интервьюеров так, словно те были их аналитиками. Эти авторы придерживаются точки зрения, что анализ не устраняет невроз переноса. Они также отмечают, что каждый пациент в разной степени обладает контролем над неврозом переноса в рамках бессознательного Эго. Они пришли к выводу, что «невроз переноса сохраняется в виде скрытой структуры, которая при определенных обстоятельствах может восстановиться, повториться и быстро трансформироваться» (p. 496).

 

Недавно проведенное исследование, основанное на более строгом методологическом подходе, представило дополнительные доказательства мнения, что возникшая в анализе основная парадигма переноса не исчезает в результате аналитической работы (Luborsky, Diguer, & Barber, 1994).

 

Люборски с соавторами сравнивал основной конфликт отношений в первой и последней четвертях анализа. У всех 13 исследованных аналитических пациентов наблюдалось удивительное постоянство тем переноса в начале и в конце лечения. Авторы делают вывод, что базовый характер переноса не изменяется, несмотря на расширившееся понимание, развитие Эго и большую способность справляться с конфликтом. Они согласны с утверждением Фрейда, высказанным в работе 1912 года «К вопросу о динамике переноса», что перенос является пожизненной схемой.

 

В этой связи следует уточнить, что приведенные нами результаты исследований не означают, что в процессе анализа не происходит никаких изменений. Хотя базовый характер переноса не изменяется, в анализе расширяется его понимание, а он сам становится более управляемым. Как отмечает Джозеф Шачтер (Joseph Schachter, 1992), последующие исследования аналитических пациентов показывают, что, хотя перенос и не разрешается, он изменяется настолько, что пациенты могут лучше с ним справляться. Желания в переносе остаются, но представления о том, как окружающие будут относиться к этим желаниям, подвергаются значительным изменениям.

 

Если перенос делает сексуальные отношения между аналитиком и пациентом символически инцестуозными, потенциально вредными и однозначно неэтичными во время анализа, то это же относится и к сексуальным отношениям после его завершения. Следующее сравнение является ярким доказательством этого положения: инцест между отцом и дочерью недопустим вне зависимости от того, как давно она покинула отчий дом и от их статуса как взрослых людей, способных вступать в отношения по «взаимному согласию» (Gabbard, 1993;Gabbard & Pope, 1989).

 

Отношения после завершения как сопротивление

 

Сохранение переноса является одним из аргументов в пользу позиции «пациент однажды – пациент навсегда», касающейся сексуальных отношений после завершения. Сама возможность таких отношений может стать источником трудноразрешимого переноса. Например, если пациент знал, что будущие отношения с аналитиком станут итогом, который не вызовет этического порицания, он может осознанно или бессознательно обращаться с анализом так, словно главной целью лечения является завоевание любви аналитика. При этом агрессивные аспекты переноса могут игнорироваться, а сексуальные конфликты сводиться к минимуму. Жизненные события, вызывающие стыд и смущение, утаиваются вследствие опасения пациента в том, что их раскрытие может навредить будущим отношениям с аналитиком.

 

Похожие вопросы могут возникать и в контрпереносе аналитика, если он считает профессионально допустимым сексуальные отношения с пациентом в будущем. Аналитики, испытывающие сильные любовные чувства к пациентам, могут стимулировать идеализацию, надеясь убедить пациента в том, что они пара, созданная на небесах.

 

Для защиты «настоящих отношений» от загрязнения гневом или недовольством пациента может использоваться избегание конфронтации с болезненным или неприятным материалом. И самое главное, если аналитик представляет собой магически исцеляющего будущего партнера, способного превратить страдания пациента в нескончаемое блаженство, происходит полное избегание неизбежного процесса горевания.

 

Отказ от старых влечений к инцестуозному объекту является неотъемлемой частью успешного психоаналитического опыта. Не существует адекватной возможности срезать этот путь и избежать болезненного горевания и проработки, которые сопровождают данный процесс. Анализ приносит пользу в основном благодаря тому, что он подразумевает отношения, которые каждый раз ограничены четкими временными рамками, а их целью является понимание. Как подчеркивал Фрейд (Freud, 1915a), это отношения, не имеющие аналогов в реальной жизни. Чем больше аналитические отношения размываются, превращаясь в другие отношений за пределами анализа (даже если речь идет о возможных отношениях в будущем), тем больше разрушается анализ.

 

Аналитик должен всегда об этом помнить, поскольку в отношениях с пациентом не будет ничего иного, кроме того, что пациент может свободно говорить о том, что приходит ему на ум. Как мы подчеркивали в главе 3, аналитическая роль и сопутствующие ей аналитические границы создают атмосферу безопасности и холдинга, в которой пациент может свободно обращаться с идеями и чувствами, не опасаясь негативных последствий. Знание, что аналитик никогда не будет использовать полученную от пациента информацию в других обстоятельствах, является важнейшей составляющей аналитического сеттинга, которая высвобождает пациента.

 

Многие пациенты, в особенности связанные со сферой психического здоровья, приходят на анализ с тайной надеждой подготовить почву для отношений (иногда сексуальных, иногда нет) после его завершения, что сделает аналитика «реальным человеком». Интерпретация этих фантазий создает основу для неизбежного процесса горевания. Любое, даже незначительное вступление в сговор с пациентом через избегание или едва заметное поощрение этого могут оставить важные части его личности непроанализированными. 20-летняя пациентка была переполнена эротическими желаниями к своему аналитику и спросила, не переспит ли он с ней. Он ответил, что находит ее сексуально привлекательной и, может быть, когда-нибудь в будущем такие отношения будут возможны, однако сейчас это абсолютно невозможно по этическим соображениям. Пациентка ухватилась за слова о возможности в будущем и не могла ни о чем другом думать. Все другие вопросы в анализе померкли по сравнению с этим, а сам анализ казался ей чем-то, что нужно перетерпеть, пока они не смогут вступить в романтические, неаналитические отношения. Ответ аналитика был не только неэтичным, но и плохим с точки зрения аналитической техники.

Завершение – это особенно опасный период для разыгрывания сильных сексуальных желаний между аналитиком и анализандом. Печаль аналитической профессии заключается в том, что аналитик становится очень близким для своих пациентов, чтобы затем их потерять. Завершение – это настоящая потеря для обоих участников. Оно отражает конечность отношений и даже невыносимую изменчивость жизни в целом. Ассоциации, связывающие завершение со смертью, часто возникают на финальной стадии анализа. Как аналитик, так и анализанд могут не хотеть горевать в связи с потерей и смертью и вместе обратиться к маниакальным защитам, необходимым для отрицания окончательного и бесповоротного характера завершения.

 

Аналитик может начать больше самораскрываться, давать больше советов, становиться более неформальным и даже предлагать пациенту перейти в социальные отношения. Все это является способом сообщить что-то вроде: «Нам на самом деле не стоит останавливаться на печали, связанной с потерей этих отношений, поскольку мы начнем новые отношения, которые будут лучше. Это не конец, а только начало».

 

Как и Фрейд (Freud, 1915a), который указывал, что аналитические отношения не имеют аналогов в реальной жизни, Мартин Бергманн (Martin Bergmann, 1988) подчеркнул, что опыт завершения анализа является уникальным, поскольку не имеет параллелей в каких-либо других областях человеческих отношений. Где еще, завершая необычайно интенсивные, долгие и глубокие отношения, человек понимает, что у них не будет никакого продолжения? Джек Новик (Jack Novick, в печати) утверждает, что завершение было абсолютно непостижимо для первых аналитиков, а их современники унаследовали игнорирование и отрицание чувств, связанных с завершением. Ряд авторов (Dewald, 1966; Limentani, 1982; Novick, 1982; Viorst, 1982) отметили тот факт, что завершение является потерей как для аналитика, так и для пациента. Как пациент может прибегать к защитной фантазии об отношениях после завершения анализа, чтобы уберечь себя от горевания, так и аналитик может избегать работы с потерей и таким образом укреплять у пациента отрицание (Novick, в печати).

 

Виктор Кэлеф и Эдвард Вайншел (Victor Calef & Edward Weinshel, 1983) обратили внимание на то, что многие пациенты завершают анализ с ощущением «незавершенного дела». Когда эти пациенты приступают ко второму анализу, становится ясно, что это чувство нередко связано с желанием вступить в сексуальные отношения с аналитиком как с эдипальным родителем. Если аналитик ведет себя неопределенно или провоцирует завершающего анализ пациента, то поведение аналитика может бессознательно поощрять пациента сосредоточиться на вступлении в отношения в будущем, а не на невозможности когда-либо получить желанные отношения.

 

Перевод с английского К. Немировского

Для кого-то тревога является кратковременным и быстро проходящим переживанием, а для кого-то другого она представляет собой привычный жизненный фон, который мешает человеку спокойно жить, расслабляться, а порой и расстраивает его деятельность, вынуждая прибегать к медикаментозной помощи. Почему так происходит?

 

Среди разных факторов тревоги можно выделить ситуативные, личностные, семейные, социальные и культурные. К ситуативным можно отнести короткие ситуации неопределённости, которые часто возникают с нами в повседневной жизни - удастся ли что-то сделать или нет, ответит нужный человек на письмо или звонок или нет. Тревожной обычно является ситуация экзамена или собеседования, поскольку это тоже ситуация неопределённости, в которой неизвестно будущее, но это будущее значимо - чтобы не вылететь из университета, не тратить время на пересдачу, устроиться на работу. 

 

С другой стороны, на ситуативно тревожные факторы все люди реагируют по-разному. У кого-то тревога минимальна, у кого-то другого - зашкаливает. Ситуации, которые могут вызвать тревогу у разных людей, тоже отличаются. И, как правило, острее человек реагирует на те ситуации, которые затрагивают его ценности. То, как именно человек откликается на вызывающие тревогу ситуации и общий уровень тревоги, характерный для его личности, - это личностные факторы тревожности, т.е. определённый склад его личности, характер, темперамент и прочие особенности, которые обусловливают специфику переживания им тревоги.

 

К семейным факторам тревоги можно отнести нестабильную атмосферу дома, конфликты, дисфункциональную семью, тревожные для семьи темы, исходя из родовой и семейной истории. К социальным факторам относят события, которые могут вызвать тревогу у большого количества людей или представителей некоторой социальной группы, - экономические и политические изменения, кризисы, дискриминация отдельных социальных групп. 

 

И, наконец, к культурным факторам тревоги относятся те глобальные события, которые несли или продолжают на культурном уровне нести серьёзную угрозу всем представителям какой-то страны или этнической общности. К ним можно отнести войны и репрессии в прошлом, которых сейчас уже нет, но они впечатались в память поколений и историю, тем самым определив стиль жизни на долгие годы вперёд.

 

Учитывая многоуровневость феномена тревоги, при запросе на работу с тревогой психолог старается учесть влияние всех уровней и их взаимодействие. Если тревога ситуативна и адекватна ситуации, психолог подчёркивает, что сейчас психика пытается выполнить для человека полезную функцию - мобилизовать его ресурсы и возможности в момент неопределённости. Если тревога слишком интенсивна, аналитик обращает внимание на личность - что стоит за столь тревожным реагированием, почему человек реагирует именно так, какие смыслы он вкладывает в то или иное событие и не являются ли причинами тревоги когнитивные искажения, например, катастрофизация или гиперобобщение. В социально нестабильных ситуациях тревожиться также вполне нормально, но в них важно отделить собственную личность от происходящих событий, почувствовать свою автономию, зону своей самостоятельности и ответственности, чтобы не быть смытым массовым потоком тревоги.

 

Особой ситуацией является тревога культурная, поскольку её истоки бывает трудно найти. Например, в семьях иногда бытуют такие порядки, при которых есть запрет на то, чтобы выбрасывать старые вещи. "А вдруг пригодится", - звучит рациональное обоснование запрета. И, если копнуть глубже, может оказаться, что за этим стоит другое "вдруг" - "а вдруг голод", "а вдруг война", "а вдруг революция", "а вдруг разруха". И тогда становится ясно, что эта семья до сих пор хранит и передаёт "эстафету" травмы поколений, связанную со временами войн и политических переворотов. Аналогичное "вдруг" может касаться и темы времени - за короткий срок надо успеть как можно больше, потому что потом "вдруг что-то случится", "а вдруг война", "а вдруг катастрофа", и тогда старые дела могут оказаться незавершёнными и полностью потерять смысл на фоне масштаба новых кризисных событий, что, вероятно, и переживали те люди, с которыми всё это происходило.

 

Тревожное "вдруг" может касаться не только глобальных событий, но и повседневных ситуаций, вызывающих тревогу. "А вдруг партнёр забудет что-то важное", "а вдруг обманут", "а вдруг что-то сорвётся", "а вдруг что-то внезапно изменится", "а вдруг неудачный билет на экзамене". И как бы человек ни пытался контролировать ситуацию, всегда есть факторы, которые не поддаются контролю, поэтому рациональное планирование всего и вся на все случаи жизни не всегда спасает, а иногда ещё больше тревожит.

 

Как же быть с этим тревожным "а вдруг"? Альтернатива ему - работа с базовым доверием к миру, поиск в себе опор, внутренней устойчивости и гибкости, развитие умения отпускать ситуацию и расслабляться. Базовое доверие к миру формируется в раннем детстве, и, если по каким-то причинам оно не было сформировано, и вместо него мама передала ребёнку чувство тревоги, это чувство всякий раз будет возникать в неподконтрольных ситуациях вновь. Поэтому в терапии очень важно научиться компенсировать отсутствие этого доверия и создавать благоприятную для него атмосферу, например, стабилизируя то, что доступно нашему контролю, и опираясь на собственную спонтанность в том, что не может быть нам подвластно. 

На современном рынке психологических услуг представлен широкий арсенал разных подходов и методов, одни из которых предлагают более быструю, другие - более медленную работу. При этом, конечно же, многим хотелось бы быстрого эффекта от терапии, поскольку, во-первых, он позволяет сразу же оценить результативность работы, во-вторых, сэкономить средства, даже если более "быстрые" методы стоят дороже. Однако в "быстрых" подходах и методах есть свои подводные камни.

 

Как правило, "быстрый" эффект от терапии связан либо с тем, что затронута недостаточно глубокая по степени травматизации для клиента тема, в которой клиент испытывает определённые трудности, но в ней возможна динамика. Во-вторых, "быстрая" работа часто подразумевает довольно экстремальные методы. Это могут быть методы суггестии, жёсткие интервенции, элементы провокативного подхода, необходимость внесения в жизнь и поведение резких изменений. В-третьих, "быстрая" работа связана с тем, что за короткий срок прорабатывается очень большой объём психологического материала.

 

Таким образом, "быстрые" методы часто сопряжены с высоким уровнем стресса и, если человек соглашается на эти методы, важно, чтобы он был способен их выдержать. Помимо стресса, от "быстрых" методов могут быть побочные эффекты, поскольку, конечно, возможно резко сдвинуть целый пласт привычных для человека психических процессов, но это не пройдёт бесследно для других пластов, а к изменениям потребуется адаптация, которая может быть осложнённой, если процесс идёт слишком быстро и в обход психологических защит. Поэтому наиболее "быстрые" методы, как правило, в то же время экстремальны и сопряжены с риском. 

 

Кроме того, желаемый "быстрый" эффект иногда может пугать клиента. Например, клиент пришёл в терапию с острой неприязнью к своей работе, но в процессе терапии внезапно для себя обнаружил, что полюбил эту работу. В буквальном смысле, обнаружил себя вовлечённым во внезапно ставший увлекательным рабочий процесс, что может вызвать целую бурю чувств - "что психолог сделал такого со мной, что я внезапно почувствовал это изменение?", "а что ещё психолог способен сделать со мной?", "насколько я сейчас сохраняю контроль над ситуацией?". В таких случаях, с одной стороны, достигается эффект, но, с другой - за этот эффект платится слишком высокая цена непонимания происходящего, переживания собственной пассивной позиции в процессе и проекции на психолога фигуры волшебника, который может что-то сделать с клиентом такое, чтобы клиент резко изменился.

 

Более медленные подходы более безопасны, поскольку подразумевают постепенное формирование доверия между психологом и клиентом, медленный анализ проблемы, поэтапное погружение в процесс, подготовку к изменениям. За это время клиент успевает привыкнуть к психологу, почувствовать себя безопасно в процессе анализа, ощутить собственную субъектность и способность влиять на процесс, а психолог - параллельно объяснить клиенту, в какой момент, что и зачем он делает, какой это имеет терапевтический смысл. Медленный процесс преобразований обычно сопряжён с постепенным ростом самосознания клиента, его осознанности, внимания к самому себе и параллельным образовательным процессом (например, в рамках терапии психолог может рекомендовать клиенту читать литературу по теме его проблемы, выполнять домашние задания, дополнительно о чем-то думать, объяснять, как что устроено и почему некий механизм или паттерн срабатывает сейчас).

 

Сам запрос на более быстрые или медленные изменения тоже нуждается в анализе. Бывает, что запрос на быстрые изменения вполне сознательный, и, например, он обусловлен темпераментом или характером клиента, который предпочитает высокую динамику процессов, чувствует себя в ней комфортно и готов идти на риск. Или, напротив, запрос на медленную терапию может исходить от более аналитичного и осторожного по своему складу ума и характера клиента, которому важно детально разобраться в происходящем и сначала понять, как что устроено, а затем решиться или нет на какие-то изменения.

 

Но, бывает, что запрос на срочные изменения обусловлен отчаянием или нетерпением, когда человек только недавно осознал некую давнюю проблему, либо уже потерял надежду справиться с ней более бережными методами, поэтому хочет поскорее расправиться с ней. В этих случаях предпочтение более быстрых методов может быть опасным, поскольку сам факт нетерпения уже говорит о том, что вокруг проблемы скопилось очень много напряжения и, если резко прорвать защитные механизмы, вся эта энергия может столь же резко выйти на поверхность в форме внезапной болезни, нервного срыва или даже психоза. И чем более экстремальный выбирается метод, тем выше риски. 

 

В терапии также бывают неожиданно быстрые или медленные эффекты, которые могут быть обусловлены и спецификой проблемы, и терапевтическим альянсом, и готовностью или отсутствием готовности клиента к её решению. В этих случаях при общем медленном темпе терапии одни проблемы могут разрешаться очень легко и быстро, и в этих темах наблюдается активная динамика, другие же темы могут "подвисать". И тогда те темы, в которых заметно быстрое продвижение, становятся для человека опорой, и в дальнейшем он может использовать этот опыт успеха для продвижения в более сложных темах. Точно так же возможны ситуации, когда даже самые экстремальные методы не дают ожидаемого результата, либо этот результат не держится долго. В таких случаях важно уделить внимание тому, что именно в психике клиента сопротивляется процессу, и, скорее всего, окажется, что за сопротивлением стоит нечто важное, и тогда нужно замедлиться, накопить ресурсы и проявить терпение. 

Впервые в психотерапевтическую практику метод парадоксальной интенции ввёл В. Франкл, который успешно работал с помощью этого метода с тревожными, психосоматическими и иными расстройствами. Суть метода заключается в том, что вместо того, чтобы бороться с симптомом, подавлять его или снижать интенсивность, психолог способствует тому, чтобы симптом усилился. На первый взгляд, это выглядит абсурдно, ведь человек приходит к психологу для того, чтобы избавиться от симптома. Симптом беспокоит его, и тут вдруг психолог предлагает ему попробовать кашлять сильнее, если в ситуации стресса его охватывает кашель. Или усилить своё онемение в руках и ногах, когда клиент обратился с жалобой на этот симптом. Одним из вариантов применения метода может быть повышение, а не устранение актуально тревожного состояния клиента.

 

Так зачем же нужно усиливать симптом, если он причиняет дискомфорт, боль, стресс и страдание? Анализируя свою работу, В. Франкл обнаружил, что именно усиление симптома во многих случаях успешно приводит к избавлению от него. Всё дело в том, что попытки активной борьбы с симптомом клиент предпринимал и до терапии. Он приходит в терапию с тем, что эти попытки не принесли успеха. Никакие способы борьбы не помогли. А, значит, он уже успел перепробовать разные методы и владеет ими, но сейчас разочарован в них. И продолжать бороться с симптомом в терапии значило бы продолжать хождение по замкнутому кругу. Если симптом не удалось преодолеть с помощью борьбы, значит, он отражает серьёзный внутренний конфликт и выполняет в психике клиента важную функцию. И тогда психика сопротивляется насильственному изъятию симптома. На стороне симптома стоят слишком могучие психические силы для того, чтобы их так просто можно было сдвинуть.

 

Выбирая путь содействия симптому и его усиления, психолог, во-первых, даёт клиенту возможность поисследовать своё состояние. Как правило, мешающие жизни и адаптации клиента симптомом переживаются им фоном. Со временем он привыкает и адаптируется к ним, а потому попытки получить информацию о симптоме напрямую могут быть безуспешными. Многие важные для терапии детали и тонкости симптома воспринимаются клиентом, как нечто само собой разумеющееся, о чём вряд ли следует сообщать. Однако, усиливая симптом, мы сталкиваемся с ним лицом к лицу. Усиление симптома позволяет заглянуть в его суть, пережить его наиболее полно, и описать в подробностях всё, что было пережито. Во-вторых, помимо диагностической функции, метод парадоксальной интенции содержит в себе и терапевтическую функцию. Пользуясь этим методом, психолог сохраняет ресурсы клиента от борьбы, выбирая поддаться симптому, т.е. путь непротивления. Освобождая ресурсы от борьбы, клиент получает дополнительные силы для того, чтобы справиться. В-третьих, усиление симптома открывает новые возможности саморегуляции. Если человек способен усилить симптом, значит, он способен и ослабить его. Ослабить его он пытался давно, а усилить - новое действие, которое перестраивает его систему саморегуляции.

 

Итак, усиливая симптом, психолог может поддержать этот симптом в момент возникновения. Например, сказать: "Я вижу, Вы перестали дышать. Давайте сейчас попробуем задержать и остановить дыхание". Или дать клиенту домашнее задание - кашлять сильнее всякий раз, когда он испытывает стресс. Убираться настойчивее и интенсивнее, когда он нервничает. Таким образом, симптом доводится до его абсурда. И отчасти эффект парадоксальной интенции обусловлен целительным действием юмора - человек способен посмотреть на себя и на свой симптом со стороны и посмеяться над собой и над своей ситуацией, что бывает очень полезно тогда, когда клиент драматизирует то, что с ним происходит. Метод парадоксальной интенции позволяет разрядить и отпустить напряжение, на фоне чего и возможны изменения.

При применении парадоксальной интенции иногда обнаруживается, что человек не может усилить симптом, он уже находится на его максимуме. Однако само действие по усилению, сама попытка возвращает ему чувство собственного "я". Сейчас не симптом управляет им и его жизнью, а он вновь пытается начать управлять собой, как это было до симптома. А, значит, возвращает себе чувство контроля, несмотря на то, что реальный контроль ещё находится в процессе обретения.

 

Усиливая симптом, человек как бы разрешает себе его переживать. Он перестаёт винить себя за этот симптом, корить себя за собственное бессилие, стыдиться самого себя. Наоборот, он признаёт наличие у себя симптома, принимает его и даёт ему волю, проявляя уважение к адаптационным и защитным механизмам своей психики. Если психика породила этот симптом, значит, на то были серьёзные причины. А его психика - не враг, а друг, и симптом был её попыткой адаптации, пусть и неудачной. Позволяя себе переживать то, что он переживает, человек тем самым делает шаг в сторону принятия самого себя. Он больше не расколот на ту часть себя, которая ненавидит другую, и ту, которая пытается спастись от неё. Принимая симптом, он обретает внутреннюю целостность. А, значит, отпадает и сама необходимость в симптоме. 

Психотерапия - процесс длительный и многоэтапный, в связи с чем при оценке её эффективности необходимо опираться на разные критерии. Эффективность психотерапии зависит от многих факторов. В любом случае, ответственность за эффективность совместна, поскольку психотерапия - взаимный процесс, совместная работа психолога и клиента. Клиент в этом процессе выступает в роли активного субъекта, а не объекта. Он формулирует запрос, свои пожелания и ожидания от терапии. Психолог, в свою очередь, помогает сформулировать реалистичный запрос и создаёт условия для изменений. 

 

Проблема эффективности психотерапии появляется тогда, когда клиент либо не чувствует эффекта, либо не удовлетворён им, либо хотел бы двигаться в ином темпе. И тогда нужны чёткие критерии эффективности, которые можно было бы сопоставить с реалистичными сроками достижения цели. Например, трудно ожидать от первого сеанса, что после него жизнь клиента кардинально изменится. На первом сеансе происходит знакомство, установление контакта, выяснение пожеланий клиента. И максимум, что можно сделать на первом сеансе - разложить проблему по полочкам, вынести на обсуждение связанные с проблемой внутренние конфликты и наметить стратегии дальнейшей работы.

 

При оценке эффективности важно также учитывать регулярность и длительность психотерапевтического процесса. На короткий срок возможно поставить лишь простые и ясные задачи, и тогда терапевтический процесс будет фокусироваться именно на них - на выработке конкретного навыка или работе с конкретным симптомом. В течение длительного срока возможны более глубинные изменения - сценариев жизни клиента, его личных комплексов, установок, убеждений, отношения к себе и к происходящему.

 

Эффективность психотерапии иногда носит отсроченный характер. В этих случаях психотерапия оказывает воздействие на клиента и его жизнь, но не сразу. Например, в тех случаях, когда человеку нужно время, чтобы что-то обдумать и принять решение. Или нужно время, чтобы заметить, что с ним произошли некоторые изменения. Психоаналитические подходы активизируют бессознательное клиента, и иногда оно "просыпается" и вступает в силу не сразу. Старые защитные механизмы ещё действуют, психика сохраняет свою инертность. И тогда при оценке эффективности важно обращать внимание не только на то, что происходит здесь и сейчас, но и на то, что происходит через некоторое время после терапии, например, через несколько месяцев или год.

 

 

1. Актуальное состояние и самочувствие клиента. Поскольку психотерапия направлена на то, чтобы помочь клиенту справиться с его трудностями, после неё ему обычно становится легче. В кабинете психолога клиент свободно выражает свои чувства, структурирует переживания, понимает, что и почему с ним происходит, завершает ситуации из прошлого. Поэтому, как правило, состояние клиента в результате терапии улучшается. На некоторых сеансах он переживает инсайты, на других ощущает прилив вдохновения и сил. Но этот критерий не является единственным и исчерпывающим, поскольку иногда, поднимая болезненный и тяжёлый для себя психический материал, клиент может испытывать и временное ухудшение. И тогда важно, в принципе, что клиент реагирует на процесс и на психолога. Любые сильные эмоциональные реакции говорят о том, что процесс идёт. В том числе об активно идущем процессе говорит появление у клиента ярких снов или иррациональных чувств. Может быть, сознание ещё не созрело для реакции, но важно, что бессознательное уже включилось, а, значит, процесс пошёл.

 

2. Повышение внутренней устойчивости. Благодаря психотерапии клиент становится более устойчивым к тем внешним событиям, которые раньше могли вызвать у него страх, панику, депрессивное состояние или как-либо ещё расстроить его повседневную адаптацию. В результате работы с психологом клиент простраивает границы, выходит из слияния с другими людьми, начинает критиковать чужие установки, убеждения и паттерны поведения, проникшие в его психику. В результате он обретает более глубокий и тесный контакт с самим собой, благодаря чему его негативные реакции становятся менее интенсивными и продолжительными, возвращение к себе - более простым, потеря себя - более редкой. В итоге в ситуациях стресса он уже всё меньше теряет устойчивость и обнаруживает, что может справиться с большим, чем предполагал раньше. 

 

3. Улучшение адаптации и качества жизни. Благодаря терапии клиент начинает более чётко осознавать свои актуальные возможности и ресурсы, которыми он раньше не пользовался. До терапии он мог ставить себе размытые и в малой степени реалистичные цели, стремиться не к тому, чего по-настоящему хочет, тратить слишком много энергии на то, чтобы просто справиться с происходящим. Освобождая внутренние ресурсы, терапия способствует и улучшению адаптации. Если человек испытывал трудности с контактами, в процессе терапии, как правило, идут изменения, и у него появляются новые контакты, он открывается им и чувствует большую свободу в них. Если у него были трудности с поиском работы или партнёра, в этой теме также наблюдаются изменения. Но то, какие именно изменения будут наблюдаться, зависит и от реалистичности запроса клиента, и от его готовности что-то менять, и от соотношения глубины проблемы и длительности необходимого времени работы с ней. Однако первые результаты - уже результаты, и, поскольку каждый движется в том темпе, в котором может и в котором ему комфортно, первые даже самые малейшие изменения важно поддержать, а не обесценивать. 

 

Приведённые выше критерии эффективности психотерапии не являются исчерпывающими, но могут помочь человеку сориентироваться в том, идёт ли процесс или всё же стоит на месте, а, если стоит на месте, какой именно динамики ему не хватает, и вынести эту проблему на обсуждение с психологом. 

Человек приходит в терапию тогда, когда он нуждается в каких-то изменениях или хочет облегчить переживаемую им боль. Но не всегда терапия даёт облегчение сразу, и не всегда эффект заметен даже после долгой работы. В данной статье я обозначу основные причины такой ситуации.

 

1. Недостаточная длительность терапии. Как правило, люди обращаются к психологу после того, как уже испробовали все доступные им способы справиться с той или иной проблемой. Это значит, что до терапии им приходилось нести проблему в себе, как-то жить и адаптироваться с ней. А, если жизнь с некой проблемой была растянута на годы, вряд ли возможно ожидать, что проблема будет полностью проработана и решена за один или несколько сеансов. 

 

2. Недостаточная регулярность работы. Чтобы терапия работала эффективно, необходимо соблюдать ряд условий - регулярно посещать психолога, выполнять его рекомендации, делать домашние задания. Выполнение этих условий необходимо, чтобы эффект терапии был накопительным. В случае отсутствия регулярности посещений психолога, терапии "забегами", частых отмен сеансов невозможно создать необходимый для серьёзных изменений базис, поскольку процесс теряет свою связность и целостность и, в лучшем случае, пользу удаётся ухватить лишь "урывками". 

 

3. Глубокие и серьёзные травмы. Если корни проблем клиента уходят в глубокое и окрашенное травмами детство, на проработку таких проблем потребуются годы. Длительность терапии в этом случае обусловлена тем, что на травмы накладываются определённые защитные механизмы, и человек начинает сообразовывать всю свою жизнь с полученными им травмами. Чтобы докопаться до сути, в терапии придётся раз за разом прорабатывать всё более глубинные слои полученных травм.

 

4. Сильный внутренний конфликт. Некоторые внутренние конфликты решаются сравнительно быстро, другие могут скрывать за собой экзистенциальные темы, между которыми человек не может выбрать что-то одно так, чтобы не потерять столь же важное для него другое. Мария-Луиза фон Франц отмечала, что некоторые конфликты и вовсе не подлежат разрешению, но в терапии человек может научиться выходить за пределы конфликтующих между собой установок, обращая внимание на что-то более значимое для него, чтобы постепенно перерасти конфликт.

 

5. Обесценивание результата. Иногда бывает, что по каким-то причинам человеку трудно брать те результаты, которые может дать ему терапия. Например, трудно, в целом, что-либо от кого-либо принимать, что побуждает отвергать результат. Или трудно доверять кому-то. Трудно быть в позиции успешного человека и добиваться чего-то. Трудно верить в себя, проявлять инициативу и принимать волевые решения. В этих случаях человек может достигать результатов, но не присваивать их себе. Например, думать, что результат есть лишь благодаря терапевту. Или что результат иллюзорен. В этом случае терапевт обращает внимание клиента на то, каким образом он уже продвинулся к разрешению его запроса и что препятствует признанию достигнутых в терапии успехов.

 

6. Несформированный терапевтический альянс. Значительное влияние на эффект терапии оказывает то взаимодействие, которое складывается в работе между психологом и клиентом. В идеале оно должно быть безопасным, доверительным и свободным для спонтанного выражения чувств. Но бывает, что по каким-то причинам психолог и клиент не понимают друг друга. Или из-за проблем с доверием клиент не может раскрыться в терапии. Тогда нехватка альянса замедляет работу, поскольку сам процесс контакта становится затруднённым. В этом случае важно разобраться в причинах - что именно затрудняет контакт, и сначала сформировать альянс, и лишь затем вновь вернуться к проблеме. 

 

7. Негативный перенос и сопротивление. Негативный перенос в работе может препятствовать скорому результату, поскольку он способствует смещению фокуса с цели работы на её форму - на те отношения, которые возникают между психологом и клиентом в процессе. Если на терапевта проецируется негативная часть личности кого-либо из родителей или теневая фигура, клиент может не спешить порадовать её результатом и бессознательно делать всё наоборот, углубляясь в симптом "назло" своим родителям, чтобы выразить подавленную агрессию своим сопротивлением. В этом случае сначала необходимо проработать перенос, и лишь затем откроется возможность для изменений.

 

8. Не подходят методы работы. В психотерапии возможно широкое применение самых разных методов работы, не все из которых подойдут каждому клиенту. Например, арт-терапию не рекомендуется использовать в работе с профессиональными художниками из-за риска того, что контроль над техникой затруднит искреннее выражение человеком себя в творчестве. Анализ сновидений бессмысленно применять к клиенту, не запоминающему свои сны. Не всегда можно заранее предсказать, окажется ли тот или иной метод эффективным, поэтому при отсутствии эффекта или нежелательном эффекте психолог может изменить метод.

 

9. Не тот подход. Помимо разных методов, в психотерапии также есть разделение на подходы - психоаналитический, когнитивно-поведенческий, гештальт и другие. Вопрос о том, какой из них лучше или какой подходит кому-то больше, является дискуссионным, и однозначного ответа на него нет, поскольку многие процессы в терапии определяются индивидуальными факторами. Но бывают случаи, когда подход явно не тот. Например, если человек плохо помнит своё детство, не желает углубляться в его подробности, не связывает проблемы в своей личной жизни с родительскими фигурами и не любит погружаться в рефлексию, вряд ли ему подойдёт психоанализ. В этом случае можно обратить внимание на те подходы, в которых психолог сможет обучить его нужным здесь и сейчас навыкам. 

 

В любом случае, если терапия не приносит желаемого облегчения, важно разобрать эту проблему с психологом и понять, почему это происходит, чтобы вовремя изменить ход терапии или скорректировать запрос так, чтобы достижение цели стало более реалистичным.