X

Диагностика в здесь-и-сейчас. Подход гештальт-терапии. (пер. статьи Д. Мельника, Сони Невис)

Диагностика в здесь-и-сейчас. Подход гештальт-терапии.
Джозеф Мельник, Соня Марш Невис.
 
Опыт беспорядочен. Он дезорганизованный, бесформенный и хаотичный. Гештальт-терапия стоит на предположении, что люди организуют свой опыт так, чтобы создавать смыслы. Гештальт-терапия заимствовала предположения из гештальт-психологической теории восприятия, которое говорит о том, что мы создаем фигуру (организацию) из фона (опыта). Мы делаем это, сканируя, оценивая и согласуя внутреннюю и внешнюю среды. Формальный диагноз это прикрепление специфических форм смысла к повторяющемуся паттерну формирования фигуры и фона определенного человека. Эта статья исследует формальный диагноз (ДСМ-4, Американская психиатрическая организация) в теоретической перспективе Гештальт-терапии. Гештальт-терапевтический цикл опыта (Польстеры, 1973; Зинкер, 1977) будет представлен как базис диагностической системы. Будут проанализированы специфические диагностические  формулировки из ДСМ-4 (пограничное расстройство, специфическая фобия, истерическое расстройство и пост-травматическое стрессовое расстройство). Также будут представлены терапевтические стратегии для работы с этими состояниями.
 
Что есть диагноз?
Диагноз в первую очередь это описание состояния, которое есть в настоящий момент. Так же это значит обращение в прошлое, подразумевается такой паттерн как предсказание, насколько бы минимально он не был выражен. Также диагноз может включать или не включать концепт причинности. Таким образом, диагноз это попытка посмотреть на картинку в более широкой рамке, уход от того, что наблюдается к тому, что привычно. Это включает в себя не только то, что наблюдается, но и паттерны и конфигурации, в которых организуется наше восприятие.
 
Гештальт-теория не подразумевает систему причинности. Гештальт-терапевты верят в причинность, но воспринимают их по существу непознаваемыми. Опираясь на теорию поля, гештальт-терапевты понимают, что количество влияний на любую систему огромно и полное и осмысленное их описание очень трудно, а может и невозможно.
 
Как было указано раньше, гештальт-терапевты верят, что мы постоянно создаем смыслы, как только встречаем неорганизованный опыт. То, как человек организует наблюдаемые явления это фундаментальный процесс и он уникален для каждого индивида (включая и клиента и терапевта) и для разных ситуации. Следовательно, не может быть абсолютно корректного диагноза.
 
Несмотря на эти строгие верования, есть несколько важных причин для диагностики в более формальной, узконаправленной и систематичной манере:
 
Первое, диагноз дает карту и описание возможностей того, как человек может эволюционировать. Более того, это помогает организовать огромные массивы информации о клиенте и дает подсказки о том, куда двигаться в терапевтической работе.
 
Второе, процесс диагностики позволяет терапевтам контролировать тревожность. Посредством извлечения его/ее из данных, терапевт может сохранять спокойствие, в ожидании того, когда всплывет фигура. Таким образом, процесс диагностики заземляет и удерживает терапевта от «прыжка в бесконечность». Проще говоря, диагноз дает что-то, что можно делать.
 
Третья причина для диагноза связывает гештальт-терапию с другими диагностическими системами – это огромный массив исследований и теорий, открытых для клиницистов. Более того, очень эффективно, когда терапевт делает предсказывание течения процесса до того, как это появится из непосредственного опыта.
 
Четвертое, гештальт-терапевту необходимо видеть клиента в широком поле, включая будущее и частично прошлое. Однако, несмотря на то, что гештальтисты исследуют прошлое пациента, это исследование другого характера: «Мы исследуем феноменологически, чтобы понять, а не поверить, что прошлое обуславливает настоящее.» (Йонтеф, 1988)
 
Наконец, пятое, диагностика предохраняет гештальтистов от изоляции от других теоретических ориентаций. Вследствие этого, гештальт-терапевты все еще используют традиционные диагностические ярлыки, такие как шизофрения, нарциссизм и пограничное расстройство. Таким образом, хоть многие диагностические факторы и не сочетаются с нашей теорией, мы все еще используем их в коммуникации со специалистами других направлений.
 
Чем гештальт-терапия отличается от других диагностических систем.
 
Гештальт-диагноз подчерпнут непосредственно из момента и обеспечивает ключи для интервенций, межличностного процесса и изменений. Из-за этой точки зрения, важно помнить о гештальт-теории, которая основывается на теории поля, которая включает терапевта в оценку процесса и, таким образом делает терапевта частью диагноза.
 
Это говорит о том, что терапевт не только влияет на то, что видит, но также и то, что реакции, которые возникают у терапевта, помогают создать уникальный систематический опыт. Когда формальное диагностическое решение принимается, гештальт-терапевт делает выбор встречаться только с одной частью уравнения организм-среда, так как будто компоненты клинициста и среды замораживаются и пациент изолируется от отношений. Эта перспектива является не полной и ограниченной.
 
В диагностике гештальт-терапевты сфокусированы на процессе и создании паттернов здесь и сейчас и стараются не навешивать ярлыки в долговременных терминах, не приписывать постоянных и фиксированных характеристик. Гештальт-терапевты обращают внимание на прерывание процесса (например, избегание или разрушение осознавания или контакта) и описывают их как нарушение или невротическую само-регуляцию – проекцию, конфлюенцию, ретрофлексию, интроекцию и дефлексию (Польстер и Польстер, 1973). Замечая эти психологические процессы здесь и сейчас, гештальт-терапевты занимают терапевтически оптимистическую позицию для поддержки изменений в людях, которые в противном случае ограничены более традиционными, историческими и постоянными диагностическими категориями. Посредством диагностики в здесь и сейчас, терапевт остается открытым к возможностям и получает подсказки для формирования новых смыслов и изменений пациента. Негативные последствия этого философского подхода в том, что гештальт-терапевт может ошибиться в признании и обнаружении, в то время как традиционный диагност, в зависимости от аконтекстуальности поведения пациента, больше в функциях привычек и интрапсихических черт.
 
Следование за процессом в здесь-и-сейчас фокусируется на тенденции диагностировать с помощью глаголов, но не существительных. При видении мира в действии и, следовательно, потенциально изменяющимся, клиницисты выбирают слова, которые подчеркивают поведение. Таким образом, они говорят «увлеченный», вместо «навязчивый». Когда используется существительное, то человек описывается не только поведением и кусочек надежды пропадает, диагноз это не только описание момента, но также и тонкое предсказание будущего. Таким образом, гештальт-подход идентифицирует поведенческие паттерны, а не описывает дефицит характера и служит оптимистическим контрапунктом для Фрейдовского детерминизма.
 
В гештальт-терапевтической модели ориентации на процесс, на индивидуума смотрят, как проходящего через перекрывающиеся циклы опыта, которые разделены на начало, середину и конец. Из-за сложности этого феномена, человек может застревать во многих разных точках на протяжении континуума опыта. Таким образом, ценность диагностических инструментов в том, что они помогают клиницистам исследовать точки сложности пациентов и совершать вмешательства в правильных местах для максимизации осознанности, понимания и количества изменений.
 
Гештальт-терапевты из-за своей ориентированности на процесс рискуют просмотреть то, что их оценка в ситуации здесь-и-сейчас, по факту, может быть диагнозом. Во избежание этого необходимо признать природу диагноза с точки зрения гештальт-терапии и включать адекватные элементы более традиционного диагностирования в терапевтический процесс. Эти последние рекомендации отсылают к обсуждаемой выше западне в том, что процесс может стать слишком фиксированным в здесь-и-сейчас без понимания клиентом его привычных поведенческих паттернов. Таким образом, может быть очень полезным расширять гештальт-диагностическую перспективу с помощью заимствований из других терапевтических дисциплин (Делисл, 1991; Йонтеф, 1988). В конечном счете, однако, несмотря на то, как кто определяет диагноз, очень важно помнить, что он является лишь только инструментом для изменений. Его цель не в том, чтобы связать клиента или терапевта стягивающими и мешающими ярлыками, а в том, чтобы привести их к осознаванию, росту и выздоровлению пациента.
 
Как гештальт-терапевт ставит диагноз?
 
Традиционно, гештальт-терапевт ставит диагноз, наблюдая за феноменами момента. В некоторых точках аспект поведения становится интересным, что-то выделяется и паттерны всплывают. Эти паттерны могут вести к диагностическому заключению, такому как: «Пациент производит впечатление замкнутого» (сдерживающего эмоции). Остальная терапевтическая работа в сессии может быть сфокусирована на этой ретрофлексии. Эта форма диагноза ценна по некоторым причинам: первое, поведение легко наблюдаемо, второе, техники направленные на работу с ретрофлексией понятны и прямы, и третье, такой диагноз указывает на часть терапевтической работы, которая может проделана за одну сессию. Следует добавить, что гештальт-терапевты не работают с ретрофлексией лишь в одном направлении, и нет какого-то одного правильного направления такой работы. Более того, мы не можем предсказать, как работать с ретрофлексирующим человеком, чтобы достичь каких-то по-настоящему постоянных изменений, влияя на фон человека. Фон содержит следы опыта, истории и психологии, собирающиеся в массивы привычек, из которых то и дело возникают фигуры. Этот фон может изменяться, если пациент будет испытывать устойчивые, постоянные изменения.
 
Цикл опыта и характер.
 
Здоровое, организованное функционирование может нарушаться проблемами в формировании фигуры и прерываниями внутри цикла контакта. (Зинкер, 1977), что проиллюстрировано ниже.
 
Заштрихованная часть обозначает эмоциональную энергию, физиологический ответ на стимуляцию. Эмоциональная энергия направляется на построение контакта, начиная с ощущения и потом отступает в фазу отката. Индивидуальные фазы расположены снаружи круга, а различные заболевания внутри внутреннего круга. Их расположение соответствует гипотетическим зонам блокирования и прерывания. Важно отметить, что эта схема это начальная попытка объединения цикла контакта и DSM-IV и она стоит на следующих допущениях:
 
1. Этапы цикла опыта это искусственное разграничение длящейся, текущей единицы опыта, фазы могут перекрывать друг друга.
 
2. Компетентность прямо зависит от умений и навыков, необходимых для понимания и удовлетворительного завершения каждого этапа (Зинкер, Невис, 1981). В конечном счете, быть способным построить полный цикл, создать и разрушить фигуру с ясностью, значит быть здорово функционирующим (Воллен, 1957).
 
3. Несмотря на то, что цикл создан для того, чтобы описывать опыт в здесь-и-сейчас, он может быть использован для описания более длительных периодов времени.
 
4. Этапы цикла отражают продвижение в среде. Чем раньше в цикле опыта прерывание, тем опыт, вероятно, характеризуется (а) более укорененными, старыми паттернами, (б) более физиологическими, чем поведенческими влияниями, (с) меньшей понятностью внешнему наблюдателю и меньшей податливостью терапевтическому влиянию.
 
5. Прерывания на одной стадии цикла влияют на дальнейшие стадии.
 
6. К окончательному и устойчивому изменению в поведении ведут терапевтические вмешательства в той фазе, где первоначально было прерывание, несмотря на то, что вмешательство на последующих стадиях также может иметь частичный успех.
 
7. Интервенции должны произойти много раз перед тем, как долгосрочные изменения произойдут.
 
8. Когда мы работает терапевтами, мы наблюдаем пациента, в основном, только в средние фазы цикла, где эмоции выше всего, то есть, мобилизацию, действие и контакт. Следовательно, наше понимание опыта пациента в течение других стадий мы можем получить только из его рассказа о них. Таким образом, большинство сложностей пациентов выражаются в неспособности мобилизовать эмоции, пройти через действие или установить контакт. Большинство терапевтических работ включают точное определение фазы, которая представляет сложность и направлены на развитие умений и ресурсов, чтобы пройти через них и успешно закончить эти фазы.
 
9. Несмотря на то, что мы подразумеваем разницу между личностью и невротическими прерываниями, цель статьи не в том, чтобы обозначать их. Это выражено в DSM-IV: “Диагноз Расстройств Личности не подразумевают, что их патогенез или рекомендуемое лечение фундаментально отличается от расстройств Оси I (невротические расстройства).”
 
10. В целях статьи мы игнорируем паттерны отношений как первичное средство для оценки прерываний и блокировок. По сути, гештальт-терапия делает акцент на диалоге «здесь-и-сейчас» и отношениях между терапевтом и пациентом.
 
Индивидуальные фазы цикла.
 
Ощущение/Осознавание. Первая фаза цикла, ощущение/осознавание, включает в себя весь опыт, который мы получаем из чувств. На этом этапе необходимо получить осознание из огромного массива поступающей информации, поступающей изнутри тела и снаружи. Ощущения состоят из всего, что человек ощущает, трогает, слышит, пробует и включает психологические, проприоцептивные и кинестетические ощущения. Завершение этой фазы выражается в возможности выявлять чистое осознавание, то есть на этой фазе аккуратно выстраивается и отражается чувственный опыт человека.
 
Мобилизация. Вторая фаза это мобилизация. Когда осознавание завершено, интерес и энергия начинает возрастать, в конечном счете, обращаясь в потребность. Таким образом, конкурирующие фигуры убывают в фон, так как эмоциональная энергия оттягивается в доминирующую фигуру. Задача этой фазы — сформировать очерченную, заостренную фигуру из богатого и разнообразного фона.
 
Движение/Действие. Третья фаза — фаза движения или действия, которые строятся на достижениях предыдущих двух фаз. Поскольку это первая фаза, которая доступна для наблюдения, прерывание на первых двух фазах становятся заметны только здесь. Эта стадия включает возможность двигаться к притягивающему объекту или отвергать то, что не подходит.
 
Контакт. Четвертая фаза цикла это контакт. Опираясь на Зинкера и Невис, «Контакт - это плод фазы движения. Желания или проблемы размываются в нечто новое — целое, которое больше, чем сумма его частей.» Хороший контакт строится на чистом осознавании, которое подпитывается обилием эмоциональной энергией. Контакт также создает и усиливает эмоциональное возбуждение. Этот этап продолжает заострение неотразимой фигуры (compelling figure). Фаза контакта также доступна наблюдению со стороны.
 
Разрешение/Закрытие. Пятая фаза включает оценку, которая производится из суммирования, рефлексии и смакования опыта и создание смысла. Это включает признательность к тому, что было и сожаление о том, что могло бы быть. Это медленная часть, потому, что огромная часть эмоциональной энергии была истрачена и человек ощущает себя удовлетворенным, как будто его «отпустило», и, в конце концов, он переходит к новым ощущениям.
 
Откат. Финальная стадия, которая знаменует конец цикла до того, как новый начнется. Это период, в течение которого границы утолщаются, и обмен со средой становится минимальным. Многие люди из нашего ориентированного-на-действие общества считают эту фазу скучной и таким образом пропускают значимость этой интегрирующей фазы. Последние две стадии цикла, так же как и первые, не доступны для наблюдения со стороны.
 
Цикл опыта это больше чем абстрактная теоретическая модель — это практический инструмент. С его помощью становится возможным описать феномены поведения из других теоретических моделей в контексте гештальт-терапии и определить какие интервенции будут полезны в работе. В следующих 4 частях мы попробуем это показать. Во-первых, будут изложены четыре популярных диагностических дефиниции. После их описания, они будут обсуждены с использованием модели цикла опыта. И, наконец, будут выделены интервенции, которые естественно вытекают из работы по модели цикла опыта.
 
Стадия Ощущения/Осознанность: Пограничное расстройство личности. (ПРЛ)
 
ПРЛ, как описывает его ДСМ-4, это пример блокирования на стадии ощущения/осознанности. Как можно догадаться из диагностических критериев ПРЛ в ДСМ-4, пациенты с ПРЛ не могут поддерживать стабильный эмоциональный ответ на импульс, неважно внутренний или внешний. Это происходит или из-за нарушенного ощущения, невозможности воспринимать стимул в адекватной форме, или из-за перегрузки, которая случается в нервной системе из-за входящего импульса, это является предметов теоретических дебатов. Ясно то, что люди с ПРЛ не могут выдерживать импульсы, не могут управлять своим ответом на них, он проявляется часто в неприемлемой в обществе форме.
 
В результате появляется высокая эмоциональная неустойчивость и неадекватные ответы на стимуляцию. Используя терминологию гештальт-терапии, фон, доступный таким пациентам, не поддерживающий и это вытекает в невозможность переносить даже минимальные стимуляции.
 
Важно отметить, что ощущения трудны для всех из нас. Многие из наших сенсорных склонностей больше, чем это организмически приемлемо, и мы вынуждены использовать техники управления нашими эмоциями. Но большинство людей просто не встречаются с такой изменчивостью эмоциональных проявлений, их широким диапазоном и неадекватными искажениями, с которыми люди с ПРЛ вынуждены бороться, притом, часто их характер в этой борьбе не играет им на руку.
 
Терапевтическая работа в таких случаях направлена на обучение пациентов техникам обращения со своими эмоциями, снижая уровень их проявления. Когда эмоциональность становится менее выраженной, может появляться осознавание и движение по циклу продолжается.
 
В психотерапии, это делается, при помощи снижения интенсивности входящих импульсов — или, когда это невозможно импульс уже перегружает нервную систему, при помощи осушения поднявшейся энергии посредством адекватных, не деструктивных форм её выражения. Первый способ включает в себя замедление ответа на внешние стимулы, чтобы снизить риск эмоционального «затопления» пациента. Для того чтобы фигура адекватно образовывалась необходим не очень высокий уровень эмоциональной энергии. Это достигается посредством фокусирования клиента на его ощущениях и аккуратным их описанием и называнием.
 
Техники, которые направлены на усиление ощущений, такие как работы с пустым стулом, могут быть потенциально опасными также как и конфронтационные, поведенческие и парадоксальные интервенции, которые имеют тенденцию усиливать входящий импульс или делать его двусмысленным. Другая главная терапевтическая ошибка состоит в обучении пограничных пациентов техникам экспрессии, которые предполагают, что их сенсорные механизмы работают так же как у других людей. Базовая проблема у них состоит не в неадекватном поведенческом репертуаре.
 
Когда случается «затопление», терапевтическая работа направлена на обучение пациента выражения энергии не деструктивным путем. Позиция терапевта, при котором перегрузка может быть минимизирована, может описываться как «мягкий, чистый контакт». Концепция успокоения очень важна в такой работе. Если терапевт расстраивается или, например, очень мобилизуется или становится повышено чувствительным — это также приводит и пациента к повышенной стимуляции. Терапевт должен владеть техниками само-успокоения и обучать таким техникам пациента. Интересно, что такой подход лечения пациентов с ПРЛ описан теоретиками self и изложен в работах Тобина и Йонтефа. Однако в отличие от них, мы верим, что нет необходимости в выявлении специфических причин таких расстройств, как например неадекватного материнского ухода, для того, чтобы предписывать такие интервенции.
 
Мобилизация — Специфическая фобия.
 
Вторая фаза цикла подразумевает собой генерацию эмоциональной энергии вокруг ощущения. Если энергия остается запертой в теле и мышечного высвобождения не происходит, появляется тревога. Расстройства такого плана исторически назывались невротическими, а в последнее время называются тревожными расстройствами. ДСМ-4 включает в эту категорию ОКР, Паническое расстройство и разные фобии, такие как агорафобия и специфическая фобия. Также можно добавить в эту категорию широкий спектр психосоматических заболеваний, которые становятся результатом хронического блокирования эмоциональной энергии.
 
Для иллюстрации дисфункции в фазе мобилизации мы выбрали специфическую фобию.
Фобия — это концентрация эмоциональной энергии вокруг подходящей, по мнению пациента, фигуры (пациент не путешествуют на юг из-за страха ядовитых змей) или вокруг подходящего объекта (человек избегает высоты, но не имеет травмы связанной с падением с высоты). Во втором случае, ощущение получает некорректный смысл, потому, что пациент не может выносить его настоящий смысл. (Например, ощущение и эмоции, генерируемые близостью высоты могут быть похожими на эмоции, которые испытывал пациент в детстве, когда его родители дрались.) Называние чувства это один из путей, в котором опыту придается значение. Фобия включает в себя избегание настоящего смысла, который может вести к завершению цикла, который является конгруэнтным этому ощущению. Вместо этого, ощущению приписывается искаженное (символическое) или неправильное значение.
 
Фобии это неадаптивные модели поведения, потому, что не ведут к удовлетворительному завершению цикла. Хотя они, конечно, помогают разрядить и дефлектировать эмоции, таким образом, контролируя их, так, что пациент может их выдерживать. Например, как отмечалось раньше, можно называть ощущения, связанные с близостью (увеличение сердцебиения, тесноту в груди, влажные руки и т. д.) как «страх высоты». Эта бессознательная стратегия позволяет относительно контролировать появление тревоги, пока пациент избегает высоту. Однако, если пациент поймет, что эти ощущения прикладываются к избеганию близости, то он встречается с конфликтующей двойственностью. Теперь становится возможным двигаться к эмоциональной близости с другим, но с осознаванием повышенного напряжения, которое может порождаться близостью.
 
Два главных видимых признака фобии: искажение или преувеличение ответа на подходящий пугающий объект (например, змеи), это генерализуется далеко за пределы этого объекта и действует также при встрече с предметами, которые связанны метафорически, исторически или психологически с первичным объектом. Лечение включает символическое или in vivo сопоставление правильных событий или паттернов со стимулами, так, что завершение может произойти. Так как большинство того, что мы называем психотерапией, работает с тем, что указано выше, выглядит хорошей идеей кратко их категоризировать.
Техники, которые направлены на снижение тревоги, могут быть полезны для того, чтобы пациент смог по-другому оценить ситуацию и прикрепить подходящее значение к своим ощущениям. Это включают в себя десенситизирующие и когнитивные подходы. Другие техники, такие как медитативные и дыхательные, помогают человеку выдерживать ощущения, и в этом случае всплывает менее искаженный смысл. Другие подходы направлены на поддержку человеку, чтобы он не нес бремя внутренней боли в одиночку и это помогает ему завершить цикл. Примерами этого является финансовая, психологическая и идеологическая поддержка для ветеранов, жертв сексуального и психологического насилия в США. Важно отметить, что если правильный смысл всплывает, но тревога не уменьшается и поведение не изменяется, то следует диагностировать ПТСР, которое будет рассматриваться в дальнейшем.
 
Можно обобщить, что движение через стадию мобилизации подразумевает экспрессию блокированной эмоциональной энергии в виде подходящей фигуры, что ведет к завершению цикла. Так же как и с другими стадиями, работа должна производиться снова и снова, чтобы человек был способен формировать подходящий и адекватный контакт. Гештальт-подход позволяет терапевту подбирать из широкого диапазона техник и интервенций те, которые соответствуют и пациенту и симптоматологии (Мельник, 1980).
 
Фаза контакта: Истерическое расстройство личности. (ИРЛ)
 
Четвертая фаза цикла опыта случается тогда когда осознанность, поддержанная подходящим уровнем эмоциональной энергии, формирует гибкую и осмысленную встречу self и среды, которая обычно принимает форму Другого. Встреча феноменологически подразумевает, что не только я вижу, но и я видим; что не только я говорю, чтобы достичь тебя, но я еще и слышим. В моменте, в котором каждый отмечает, что мы вместе и в то же время совершенно разные, «мы» это нечто другое, чем каждый по отдельности.
Прерывание контакта выражается в опыте, в котором появляется понимание, что то, что происходит не находится в диапазоне «достаточно хорошо», что это «больше или меньше того, что необходимо в данной ситуации». Примером могут быть объятия, которые недостаточно энергичны и теплы или неподходяще страстны в настоящих условиях среды. В обоих случаях проявляется диссонанс, в котором невозможно удовлетвориться завершением ситуации. Обе крайности это контекстуальные нарушения в оценке того, что кажется слишком маленьким или слишком большим в отношениях к другому, к селф, к ситуации, к общему феноменологическому полю. Выражение себя с атрибутом «слишком мало энергии» обычно подразумевает отстранение от другого и исторически называется ретрофлексией, в то время как атрибут «слишком много энергии» традиционно приписывается истерическим личностям.
 
Стоит отметить, что такое прерывание контакта, это чаще расстройства поведенческого репертуара, в отличие от той же ретрофлексии, которая является характерологической проблематикой. (Оценка репертуара может также происходить в третьей фазе) Традиционно неадекватный поведенческий репертуар анализируется и пациент подвергается обучению, включаются разнообразные поведенческие модификации. Более того, усиление и утончение репертуара до недавнего времени не считалось стезей психотерапии. Однако, если терапевтическая дилемма не в неадекватном поведенческом репертуаре, а вместо этого фиксированный репертуар оскудняет контактные возможности человека, тогда человек с таким поведением попадает в диагностические категории.
 
Стереотипная модель истерического функционирования рисует нам образ вычурного актера. Этот стереотип часто правдив для гистрионных личностей, стремящихся быть услышанными, быть в центре внимания, слышать аплодисменты, но не сильно заинтересованных в глубоких, сложных связях с другими. Таким образом, если терапевт пытается наладить с такими людьми контакт, то встречает индифферентность в лучшем случае и большие сложности в худшем.
 
Эмоциональная энергия гистрионных пациентов внутренне-детерминированная, недисциплинированная и преувеличенная и не соотносится со средой. Они находятся в постоянном движении, не пытаясь получить пользу от точного аккуратного осознавания. Таким образом, экзистенциальная работа с истерическими личностями помогает им переносить правду об их раздутой экзистенции. Они обречены постоянно «занимать» много места, много говорить и много делать. И хотя они и могут страдать от эмоциональных проблем, может быть ошибкой напрямую обучать их осознанности и пытаться изменять их процесс организации эмоциональной энергии. Гистрионные пациенты не заинтересованы в осознавании, потому, что это делает их жизнь сложной и делает ее менее насыщенной.
 
Задача терапевта в том, чтобы замедлить пациента настолько, чтобы он начал интересоваться окружающей средой. Могут быть использованы эксперименты по прямому замедлению, например, можно попросить пациента 10 минут перед заказом читать меню. Обращение пациента внутрь себя перед действием усиливает вероятность того, что деятельность будет по-настоящему контактной. Также, наблюдение за напряжением в своем теле, дыханием и другими телесными процессами может, в конце концов, вести к снижению темпа деятельности.
 
В самом лучшем случае пациенту необходимо обменять простоту его жизни на более сложную ориентацию в среде, чего бывает очень сложно добиться. Так что, упражнения, направленные на учет контекста отношений с другими людьми, могут быть очень полезны. Примеры могут включать поощрение клиента в задавании вопросов терапевту, а также четкое проговаривание физических и психологических границ.
 
Фаза демобилизации: Посттравматическое стрессовое расстройство.
 
Последняя стадия называется демобилизация, она включает стадии разрешения/закрытия и отката. Цель демобилизации состоит в том, чтобы впитать опыт в фон, в основном при помощи создания смысла, так что он не должен быть извлечён неправильно.
 
Также как и с другими стадия цикла, если жизненный опыт совпадает со способностями индивида, то процесс демобилизации проходит мягко и гладко. Человек способен выключиться из опыта, пережевать его, впитать и переварить. В конечном счете, человек становится немного другим, более мудрым в определенном узком аспекте реальности. Если опыт, слишком заряженный для того, чтобы свободно уйти в фон, то могут применяться стратегии изгнания его части или использования избытка эмоциональной энергии. Если человек этого не делает, тогда старая фигура не интегрируется правильно и оказывает постоянный прерывающий эффект на текущий и будущий опыт индивидуума.
 
Демобилизация это сложный процесс, который массивно отвергается западным обществом, также как и некоторыми гештальт-терапевтами. Общество поддерживает культуральную предвзятость против демобилизации посредством недооценивания количества времени, необходимого для понимания и интегрирования опыта. Среди гештальт-терапевтов часто можно услышать слова предвзятости в отношении «говорения о» опыте. Более того, в нашей культуре мы не ценим прелестей одиночества и ухода в себя. Когда происходит мобилизация, движение идет навстречу контакту. Демобилизация же означает уход внутрь себя, от контакта, где человек может побыть один.
 
Гештальт-терапевты также игнорируют процесс демобилизации и имеют сложности в точном определении процесса демобилизации. В прошлом, предполагалось, что это менее важный процесс цикла опыта, чем на самом деле. Сложности в понимании этого процесса связаны с его интрапсихической природой. Как было указано до этого, его сложно увидеть со стороны. Таким образом, о процессе демобилизации можно скорее строить заключение, чем замечать.
 
Более того, демобилизация часто неприятна. Когда событие значительное и негативное, опытом служит реакция горя. Таким образом, демобилизация связана со смертью, болезнями, разводами и поражениями. Однако, демобилизация также и позитивный процесс, что выражается в отходе ко сну, мечтаниях, фантазиях и празднованиях.
 
Гипотетически, демобилизация может быть разделена на четыре этапа: уход от, ассимиляция, столкновение с пустотой и признание. Описание демобилизации в терминах подстадий, мы надеемся, может быть полезным, несмотря на искажение и растяжение понятия цикла опыта.
 
Первая стадия («уход от») это разворот от фигуры, в которую все еще вкладывается энергия, например, отказ от употребления алкоголя, смерть супруга. Уменьшение интереса родителей к своим выросшим детям в нашем обществе это наглядный пример подстадии «ухода от». Отношения начинаются со слияния и прогрессируют в стадию, на которой дети интроецируют от родителей ценности и важные идеи. В некоторых культурах стадия интроекции может продолжаться на протяжении всей жизни человека, но в Западном Обществе, которое ориентированно на автономию и независимость, сепарация предпочтительна. Для детей развивать интеграцию, то есть ощущать опыт границ чистым и понятным, значит отрываться от родителей и формировать собственные интересы. Когда дети уходят, многие родители также дистанцируются или же они должны встречаться с грустной дилеммой. Они должны или жестко разорвать отношения с детьми, продуцируя взаимную травму или создать со своими детьми патологический тип слияния, который сковывает способность детей к взрослению. Один из аспектов взрослости состоит в том, чтобы двигаться по направлению от границы медленно и мягко.
 
«Уход от», на который затрачивается очень много энергии, требует значительной поддержки. Она может создаваться различными путями, в форме само-поддержки или внешней поддержки. Полагаться лишь на собственную поддержку бывает очень трудно и это происходит вопреки природной наклонности двигаться к энергетизированному объекту в среде. Само-поддержка включает в себя не только эмоциональные и интеллектуальные интроектированные ценности, но и интернализированный ритм печального одиночества для многих в нашем обществе. Верить в себя, держать себя в руках, мягко покачиваться, говорить с заботой, успокаиваться — это, в конечном счете, интроективные механизмы хороших заботливых родителей.
 
Создание внешней поддержки часто означает собой размещение себя в структуре, которая обеспечивает высоко детализированную процедуру ведения жизни в процессе «Ухода от». Следовательно, выбор, также как и искушение, минимизирован. Примерами могут служить программы Анонимных Алкоголиков и похожих организаций, которые имеют дело с зависимым поведением. Эти организации обеспечивают обучение людей техникам проживания процесса «Ухода от» и рассказывают о возможных подводных камнях, которые им могут встречаться.
 
Другая внешняя опция, которая используется в процессе «Ухода от» включает создание значительной и принуждающей фигуры, на которую переводится большое количество нерастраченной энергии. Многие религиозные течения предлагают такой способ переживания тяжелых событий. Проблемой в данном случае является возможное застревание на этой стадии влюбленности в значимый и притягательный объект без возможности перейти к следующей стадии демобилизации, ассимиляции. Из этого следует, что человек мало чему обучается и обречен двигаться от одного религиозного опыта к другому, от одной любви к другой.
 
Ассимиляция это пережёвывание опыта с целью иссушения эмоциональной энергии. Этот процесс тяжел для многих терапевтов, потому, что работа с ним может быть избыточной и скучной. К тому же, из-за того, что наше общество недооценивает количество времени необходимого для пережевывания опыта, пациенты могут встречаться не только с тяжелым опытом, но и с неловкостью из-за того, что их интерес остается в теме долгое время, что может быть очень неожиданным. Задача терапевта на этом этапе состоит в том, чтобы нормализовать процесс ассимиляции и поддерживать его. Однако если пациент беспокоится о том, что его процесс заставляет терапевта скучать, может происходить прерывание.
 
Третья подстадия, столкновение с пустотой, может быть пугающей. Наше общество не видит ценности в ощущения исчезновения интереса, внутренней опустошенности, размывании всех фигур. Пустота означает момент времени, в котором ничего не происходит. Часто мы избегаем этого, создавая искусственные обязательства, такие как разговор с собой и неконтактную деятельность. В конечном счете, это страх неизвестности, в котором актуализируются многие болезненные, непитательные фигуры. Это неспособность отвернуться от старого и болезненного к неизвестности является предусловием для развития зависимостей, которые распространены в нашем обществе сегодня, таких как трудоголизм, любовная аддикция и созависимость.
 
Четвертая субстадия, «признание», состоит в том, что человек на низкой, мягкой эмоциональной энергии понимает, как опыт его изменил. Именно в течение этой стадии становится возможным детально выделить то, чему человек научился, неважно плохому или хорошему. Это приходит как из того опыта, который получил человек, так и из того, как человек смог прожить то, что с ним произошло. Таким образом, пациенты получают мудрость в том, как можно по-новому и более глубоко встречаться со средой.
Пример нестабильности на фазе демобилизации это ПТСР. Первая задача терапевта в том, чтобы пациент приобрел понимание того, что разворот от интересующей фигуры возможен. Когда это понимание происходит, тогда работа по иссушению интереса может начинаться. Однако травма может быть гипнотизирующей и мы должны показать пациенту обе стороны медали: что он хочет потерять интерес к ней и в то же время остается заинтересованным травматическим событием.
 
Вторая терапевтическая задача состоит в том, чтобы помочь пациенту найти формы, в которых он будет способен выразить свои чувства мягко и без надрыва. Эти формы обычно выглядят как повторяющиеся действия, не приносящие пациенту вреда. Проговаривание - главный метод, которым можно сделать это без массивной мобилизации. Пациент должен поощряться к выражению чувств без принуждения его делать это и без цели что-либо изменить.
 
Когда демобилизация от значительного события, которое связано с развитием ПТСР, произошла, часто начинает всплывать грусть, это происходит естественно, как приход времен года и периодически начинают всплывать нагруженные аффектом воспоминания и ощущения. Когда это начинается, очень важно проговаривать события, проходя через них. Однако терапевт в этом месте может начать застревать и испытывать сложности в ведении пациента по этим травматическим событиям. Есть несколько возможных причин для этого. Первая это спешка. Демобилизация это медленный процесс, который должен поддерживаться. Терапевт должен бороться с собой, чтобы не стать осуждающим или нетерпеливым относительно количества времени, которое может быть затрачено на работу. Второе, терапевт иногда пугается эмоций, которые он порождает. Работа терапевта в том, чтобы обеспечивать адекватную поддержку для пациента, чтобы он смог переносить эмоциональное возбуждение, а также помогать поддерживать эмоциональное возбуждение в том промежутке, который пациент будет способен абсорбировать в фон. Третье, пациент может иметь неадекватный репертуар, которым он иссушает избыток энергии. «Спеть песню» («sing a blues»), протестовать, зажечь свечу, посадить цветок – это социально приемлемые способы обращения с травмой, которые могут быть использованы для расширения репертуара пациента.
 
Наконец, терапевт должен внимательно следить за его/ее интересом. Иногда можно заметить, что интерес очень низок, и тогда это может стать препятствием для адекватной поддержки, а слишком сильный интерес может очень энергетизировать пациента, что будет также препятствовать демобилизации. Когда идет работа с демобилизацией, главная опасность в том, что терапевт может быть больше заинтересован в ней, чем пациент.
 
Важно отметить, что мы описываем идеал, никогда невозможно провести демобилизацию полностью. Хотя при хорошем стечении обстоятельств большинство фигур уходят в фон, и избыток энергии используется продуктивным способом.
 
Последняя подстадия демобилизация это «признание» процесса. Если получается, то пациенты узнают что-то о себе и мире, чего они никогда раньше не знали. Если демобилизация продолжается корректно, пациент может ответить на вопрос: «Как я изменился?»
 
Подытожив, работа с демобилизацией помогает пациентам создать опыт, в котором будет снижаться уровень эмоционального возбуждения. Опасность состоит в том, чтобы не создать опыт ремобилизации. Стоит заметить, что наравне с другими стадиями, неспособность к демобилизации может быть общей неспособностью личности индивида к переживанию или интеграции ощущений, к мобилизации или созданию контакта. Если дело в этом, то сначала необходимо прорабатывать те стадии цикла, в котором находится первичной прерывание.
 
Заключение.
 
В этой главе изложена базовая человеческая дилемма. Как один может познать и описать другого? Чтобы ответить на этот вопрос, были изложены проблемы, на которые указывает Гештальт-терапия в отношении постановки адекватного диагноза и оценки пациента, а также был описан цикл опыта для того, чтобы попытаться описать с его помощью характер. В заключении, было сделано усилие для того, чтобы описать некоторые основные дефиниции ДСМ-4 через призму гештальтистского цикла опыта, а также рассказать о некоторых подходящих для работы с этими состояниями интервенциях.
 
Диагноз это также искусство, как и наука. Как метко написал Глек (1987):
Выбор всегда один и тот же. Вы можете сделать свою модель более сложной и более реалистичной или вы можете сделать ее более легкой и простой в управлении. Только самые наивные ученые верят, что идеальная модель эта та, которая идеально репрезентует реальность. Такая модель имеет такие же недостатки, как и карта, которая с точностью отражает город таким же какой он есть с каждой улицей, домой, каждым деревом, каждой выбоиной на дороге и каждым жителем. Если бы такая карты была бы сделана, то она исказила бы свою цель – абстрагировать и обобщать. Создатели карты ярко выделяют те аспекты, которые выбирают их клиенты. Независимо от цели, карты и модели должны упрощать насколько возможно то, как они имитируют мир.
 
В заключение, эта попытка создания карты просто грубое начало наполненное противоречиями и исключениями. Но это то, чем и должна быть карта для Гештальт-терапии, так как она стоит на феноменологически ориентированной теории, которая знаменует уникальность каждого человека.
 
 
 
Чтобы написать комментарий, войдите на сайт под своим именем