X

Терапия при расстройствах характера в гештальте. Нарциссическое расстройство

В данной статье я коснусь темы нарциссического расстройства характера в свете гештальт-терапевтического подхода, феноменологические наблюдения (описание части терапевтической сессии), некоторые теоретические аспекты по данной теме, а также метод работы и анализ возможной динамики терапевтической работы.

К сожалению, работая над данной статьей, я столкнулся с недостатком публикаций по теме в свете гештальт-подхода, однако, существует достаточно большая база теоретических и практических научных работ, написанных с точки зрения психодинамической теории. Поэтому, в некоторых случаях, я буду переводить на «гештальт-язык», а, возможно, и переосмыслять отдельные аспекты теории и практики, затронутые в трудах по психоанализу.
Нарциссическое расстройство
Согласно Американской психиатрической ассоциации, расстройство личности представляет собой личностный тип или поведенческую тенденцию, характеризующуюся значительным дискомфортом и отклонениями от норм, принятых в данной культуре. Это тяжёлое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией.
Таким образом, согласно DSM-IV, нарциссическое расстройство личности проявляется всеобъемлющей напыщенностью (в фантазиях и поведении), потребностью в восторженном отношении и недостатком эмпатии, что можно заметить начиная с позднего отрочества в различном контексте по пяти или более из нижеперечисленных признаков:
Грандиозное самомнение.
Поглощённость фантазиями о неограниченном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви.
Вера в свою «исключительность», вера в то, что должен дружить и может быть понят лишь себе подобными «исключительными» или занимающими высокое положение людьми.
Нуждается в чрезмерном восторжении.
Ощущает, что имеет какие-то особые права.
Эксплуатирует людей.
Не умеет сочувствовать.
Часто завидует другим и верит, что другие завидуют ему.
Демонстрирует высокомерное, надменное поведение или отношение.*
*(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV / American Psychiatric Association. — 4th edition. — Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing, May 1994.)
Нэнси Мак-Вильямс описывает личность с нарциссическим расстройством как «организованную вокруг поддержания самоуважения путём получения подтверждения со стороны», уточняя, что речь идёт о людях, для которых эта задача затмевает все остальные, а не о просто чувствительных к критике или похвалам. «Озабоченные тем, как они воспринимаются другими, нарциссические люди испытывают глубинное чувство, что они обмануты и нелюбимы». Также обращается внимание на то, что нарциссическая патология — это не сохранившееся до взрослого возраста нормальное детское чувство собственной грандиозности, а скорее компенсация ранних, и потому глобальных разочарований во взаимоотношениях.
Отто Кернберг – один из крупнейших специалистов в области расстройств личности, сформулировал структурные особенности пациентов с тяжелыми расстройствами личности, лежащими за видимым многообразием их симптомов:
Диффузная (или размытая) личностная идентичность – наличие нескольких никак (или почти никак) не связанных частичных, противоречивых образов себя;
Преимущественное использование примитивных защитных механизмов (защитных механизмов низкого уровня) – расщепления, проективной идентификации, примитивных идеализации и обесценивания, отрицания и т. п.;
Сохранная проверка реальности, т. е. способность отличать внутреннюю реальность (мысли, чувства, желания) от внешней и реалистически оценивать мотивацию поведения, как собственную, так и других людей.
Гештальт-подход
Теперь опишем нарциссическое расстройство характера с позиций гештальт-подхода. Напомню наиболее важные для меня принципы гештальт-подхода при психотерапии расстройств характера:
Принцип целостности – человек представляет собой целостный организм в единстве его биологических, психологических, социальных и духовных аспектов, функционирующем в поле организм/среда;
Принцип равновесия – здоровый организм способен поддерживать гомеостатическое равновесие со своей средой, способен, используя окружающую среду, удовлетворять значимые потребности;
Принцип творческого приспособления – здоровый организм приспосабливается к изменяющимся условиям среды, находя возможности для удовлетворения своих нужд.
Как писал Ф. Перлз, накопление незакрытых гештальтов – полностью или частично неудовлетворённых потребностей, происходит в процессе приспособления организма к окружающей среде и проявляет себя повторяющимися затруднениями этого процесса – расстройствами «Self». Тремя функциями «self» являются id, Ego и Personality.
Расстройства характера проявляются потерей одной из функций, либо дисбалансом между их взаимодействием, когда присутствует совокупность устарелых реакций, застывших в виде «структуры характера», воспроизводящей модели поведения, усвоенные когда-то раньше и в другом месте, что ведёт к нарушению творческого приспособления организма к окружающей его актуальной среде.
Для терапевта важно обратить внимание на функционирование организующего поля «нарцисса». Работа происходит на «границе контакта», и в работе с таким клиентом будут проявляться паттерны не позволяющие ему удовлетворять свои потребности, то есть будет заметно, какая часть «self» клиента нарушена.
Нарушения «Self»
С точки зрения гештальт-подхода, функция «Ego» отвечает на вопрос: «Что я хочу и чего я не хочу?» Однако при нарциссическом расстройстве Ego-функция оказывается нарушенной, поскольку функция «Personality» искажена. Условно, функция «Personality» отвечает на вопрос: «Кем я являюсь и кем я не являюсь?», то есть, функция «Personality» является способом, которым человек предъявляет себя миру.По описанию О. Кернберга, особенности самоощущений и представлений о себе у людей с нарциссическим диагнозом заключаются в ощущениях пустоты, фальши, стыда, зависти или в полярных переживаниях – самодостаточности, тщеславии, превосходстве.
Эти полярности - противоположные состояния в восприятии собственного Я - «Грандиозное либо ничтожное».
Таким образом, мы видим, что вместо актуальных выборов, Ego-функция «нарцисса» занята обслуживанием неадекватной функции «Personality». Кроме того, функция «Personality» сформирована не в контакте с id –функцией, поскольку на вопрос «В чем я нуждаюсь?» - как мы увидим ниже, у нарциссического клиента нет «своего собственного», актуального и адекватного текущей ситуации, ответа.
Также заметно, что граница контакта нарциссической личности является слишком застывшей. На этот важный паттерн, который проявляет себя, поскольку нарциссическая личность не предпринимает никаких рисков во время контакта, избегая его, главным образом, путем ретрофлексии, указывают некоторые авторы, работающие в гештальт-подходе. По их мнению, ретрофлексия в этой ситуации означает, что когда такой клиент разочарован, он сохраняет свое чувство разочарования внутри себя и трансформирует его в направлении совершенства. Он становится направленным внутрь себя и не открывает границ для столкновения, в котором отношения «Я-Ты» становятся «Мы».
Формирование расстройства
Дефицитарная среда, в которой рос «нарцисс»:
беспомощные родители, не справляющиеся со своими потребностями, пытающиеся реализовать себя в детях.
Послание его родителей может звучать так: «Не будь тем, кто ты есть, будь тем, каким мне нужно, чтобы ты был, и я полюблю тебя».
Со стороны ребенка - озабоченность, поглощенность оценками, ориентация на оправдание чужих ожиданий.
Страсть к идеальному миру и неприятие «не идеальности» в себе.
Одиночество, неуверенность в том, что мир примет его таким, каков он есть, много ожиданий.
Игнорирование реальности.
Выработка защиты с помощью обесценивания окружения.
Таким образом, человек с нарциссическим расстройством личности постоянно живет в поле высоких ожиданий, связанных с достижениями, но редко обращается к себе как к «достойному собеседнику» для того чтобы принять решение. Характерна постоянная потребность в достижениях для подтверждении своей ценности, которая хронически фрустрирована. Это невнимание и неуважение к собственной личности естественно проецируется и на других. Поэтому, о таких людях нередко говорят: «Он занят только собой и больше никем не интересуется».
Один из постоянных паттернов поведения «нарцисса»: как только он убеждается, что может сделать что-то, интерес к этому пропадает. Контакт ему не очень интересен, а погружение в мир переживаний другого человека часто вызывает сильное напряжение и раздражение.
Некоторые авторы называют этот феномен «верхушечные ценности»: «нарциссу» важно определить, что знает и умеет «другой», насколько он ценен и можно ли рассказать о себе что-либо подобное, возможно ли с ним конкурировать.
Многие его действия и достижения имеют целью отрицание болезненной нехватки самоуважения и предпринимаются для того, чтобы не чувствовать ее.
Пример сессии:
Клиент "N" - Молодой человек, представитель «модной» творческой профессии. Несдержан, часто нарочито груб даже «хамоват», требует восхищения от других, на словах декларирует, что является исключительно особенной, разносторонней личностью.
Клиент: (сидит на стуле развалившись) ...Вот вчера видел знакомую на мероприятии... (насупившись) ...как они меня достали...
Терапевт: Расскажешь что случилось?
К.: Да... (пауза, не смотрит на терапевта) ...ты же знаешь, я бизнес запустил, а она такая подходит: «Ну как там твое дело? Расскажи!» - я сразу понял, что она издевается... (подается вперед, внимательно смотрит на терапевта)
Т.: эээ...
К.: Она думает, что если у меня что-то получилось, то она это сделает, вообще не напрягаясь... (смотрит внимательно, плечи поднимаются, взгляд слегка исподлобья)
Если в этот момент спросить клиента, «Чувствуешь себя хуже нее? И, похоже, ты невысокого мнения о ее способностях», то, вместо осознавания, это приведет к более выраженной тревоге.
Т.: Похоже, что для тебя очень важен твой бизнес.
К.: Да! Я столько сил и нервов трачу... (далее идет рассказ о перипетиях дела, основной мотив «Я хочу убедить тебя, что я побеждаю людей и обстоятельства, являясь для всех примером»)... А она считает меня...
Заметно, что его самооценка занижена, и сильно колеблется. Однако он не произносит «кем считает его» знакомая, избегая тревоги.
Т.: Ты сказал, что она интересовалась, как ты построил дело? Похоже, что ты являешься для нее неким эталоном успешного бизнесмена.
К.:(откидывается назад, внимательно смотрит на терапевта) Как?..

В этом случае терапевт помогает клиенту быть внимательным к возникающим фигурам, проявляет терпение, избегая фрустрации, позволяет клиенту самому совершать «маленькие открытия» и не спешит «осознавать» за него.
 
Выводы
Работа с нарциссическими клиентами — это очень длительная и медленная работа в зоне пре-контакта, когда терапевт должен быть готов к постоянному обесцениванию клиентом достижений терапии и к постоянному беспокойству клиента об эффективности процесса.
Этапы психотерапии с нарциссическим расстройством характера схематично выглядят таким образом:
Формирование терапевтического альянса
Важно: не иерархические а эгалитарные отношения, создание принимающей и поддерживающей среды. Встреча клиента, получение от него осознанного "да".
Одно из важных направлений – это создание «здорового Мы», поэтому, при формировании терапевтических отношений, появляется уже заметный терапевтический прогресс.
Конфронтация
Клиент оценивает и себя и терапевта. Это место, обычно для терапевта очень трудное, поэтому важно понимать - клиент исходит не из потребности, а из характера. Поэтому, необходимо дать выбор и помогать клиенту встретить реальность. Или, другими словами - терапевту необходимо оставаться в реальности и встречать там клиента. (Например, О. Кернберг предлагает тактично, но настойчиво конфронтировать с проявлениями грандиозности, а также систематически интерпретировать защитные механизмы, используемые нарциссом, и прояснять чувства.)
Социально-эмоциональная стабилизация
Не «пере-» и не «недо-» оценки - иначе он не почувствует искренности. Нарциссу трудно быть в группе: трудно показывать слабые стороны и трудность принимать слабости. Чувствует опасность от окружения.
Работа на осознавание или на нахождение взрослых аналогов детских потребностей
Нахождение ценности близости и отношений с другими людьми, переживание реальных адекватных чувств, осознание собственных тревоги одиночества, а не избегание их -необходимо для восстановления саморегуляции личности «нарцисса».
Ассимиляция
 
Таким образом, мы увидели, что при восстановлении «Self», «нарцисс» может привести свое представление о себе к реальности, восстановить связь с id-функцией, а также адаптивно использовать функцию «Ego», восстановить чувства эмпатии, любви, и в дальнейшем не поддавться тревоге и «обесцениванию» себя и окружения, что позволяет личности полноценно функционировать в поле организм/среда.
 
 
Литература
Перлз Ф. Практика гештальт-терапии. – М: Институт общегуманитарных исследований, 2000
Гингер С., Гингер А. Гештальт-терапия контакта. – СбБ.: Специальная Литература, 1999
Отто Ф. Кернберг Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии - : Класс Независимая фирма; 2005
Резник Р.В. «Порочный круг» стыда: альтернативный гештальт-подход // Российский гештальт. Новосибирск; Москва, 1999,
Мак-Вильямс, Нэнси. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе — Москва: Класс, 1998.
Еремеев А.Н. Материалы лекций. - Бишкек, 2015 
показать предыдущие комментарии
Нравится: {{comment.likes.length}}
ответить скрыть

Вы можете отредактировать комментарий:

СОХРАНИТЬ ИЗМЕНЕНИЯ ОТМЕНИТЬ
ОТПРАВИТЬ
Нравится: {{com.likes.length}}
ответить скрыть

Вы можете отредактировать комментарий:

СОХРАНИТЬ ИЗМЕНЕНИЯ ОТМЕНИТЬ
ОТПРАВИТЬ
ОТПРАВИТЬ
ЗАГРУЗИТЬ ФАЙЛ ДОБАВИТЬ ССЫЛКУ ДОБАВИТЬ
Чтобы написать комментарий, войдите на сайт под своим именем